|
Date
de la soirée : 16
/ 09 / 2003
Date
de dernière modification : 14/01/2005
LES
MARQUEURS BIOLOGIQUES
Mise au point
sur les marqueurs biologiques les plus courants
Experts :
Dr Bernard CADOUX
Biologiste _ Grenoble _
Isère _ France. Dr Michel BERNARD Biologiste
_ Pontcharra _
Isère _ France.
Laboratoires
: LEO
Pharma
Sites
Internet :
Le
facteur natriurétique de type B en Cardiologie A.
GOBINET, N. VALLI, L. BORDENAVE _ Hôpital
Haut-Lévêque - Service de Médecine Nucléaire . Pessac
Marqueurs
biologiques de l'infarctus du myocarde
E Bonnefoy _ Site
de l'université de Lyon 1
|
1 . Les peptides
natriurétiques de type B
|
BNP, ANP, CNP.
|
Origine :
« Neuro-hormone »
cardiaque découverte en 1988 dans le cerveau de porc. (Brain natriuretic
peptide)
Il
constitue le deuxième membre d'une famille d'hormones
polypeptidiques natriurétiques qui comprend également
l'ANP (atrial natriuretic peptide), le CNP (peptide natriurétique de type C) d'origine
vasculaire endothéliale et le peptide
natriurétique de type D de découverte plus récente. Depuis, plusieurs
auteurs ont rapporté l'expression
et/ou la libération de BNP dans d'autres tissus ou
cultures cellulaires d'origine humaine ou animale. L'analyse
de la littérature fait état d'un nombre florissant de travaux
impliquant le BNP dans de nombreux processus
physiopathologiques.
Rôle
physiologique :
Le BNP est sécrété par
les ventricules sous l'effet d'une élévation de la pression et de l'étirement
des cellules musculaires Le BNP est
produit chez l'homme
majoritairement par les myocytes des ventricules cardiaque, relargué dans la
circulation générale de façon permanente
et se comporte comme une véritable hormone
de
stress cardiaque.
Comme les autres peptides natriurétiques, le BNP exerce trois actions :
- Une vasodilatation : effet
"nitré"
- Il favorise la diurèse et la
natriurèse : effet "furosémide"
- Il s'oppose à l'activité du système
rénine angiotensine quand elle est excessive : effet "IEC"
Le BNP apporte donc une réponse physiologique
et proportionnelle à l'insuffisance ventriculaire gauche.
Toutefois, le BNP n'est pas un marqueur spécifique de l'insuffisance cardiaque
gauche car le ventricule droit soumis à une hyperpression (embolie pulmonaire,
bronchite chronique) secréte également ce marqueur.
Le taux plasmatique BNP s'élève avec l'âge, est légèrement plus élevé
chez les femmes et le traitement hormonal substitutif l'augmente de 20 %
environ.
ANP et CNP agissent
tous deux sur deux récepteurs: LES NATRIURETIQUES PEPTID RECEPTOR, A (NPR-A)
et C ( NPR-C). Après fixation sur le récepteur il y a production de GMPc
à l’origine de toutes les actions physiologiques.
Dosage
du BNP
:
En France
deux méthodes de dosage sont disponibles:
Le test
triage de Biosite/BMD
Le test
Elecsys de Roche
Dans
l’insuffisance cardiaque
:
Dépistage
de l’insuffisance cardiaque à un stade précoce, encore asymptomatique.
L’aggravation
de l’IC entraîne une augmentation du taux de BNP. C’est l’augmentation de
GMPc qui conduit aux effets biologiques.
Les dyspnées aiguës
:
Le dosage de BNP réalisé en
urgence représente un test rapide et précis pour le diagnostic
d’insuffisance cardiaque congestive. Un taux élevé
de BNP orientera le diagnostic vers une IC aiguë.
Dysfonction
ventriculaire gauche
:
Excellent marqueur de dysfonction ventriculaire gauche.
Une valeur de BNP < 40 ng/l permet d’éliminer toute
dysfonction ventriculaire significative.
Il ne permet pas de différentier
dysfonction diastolique et systolique.
Syndrome
coronaire aiguë
:
La
concentration de BNP augmente dans les 24 premières heures d’un infarctus du
myocarde avec un pic aux environs de 300 ng/l.
La
concentration de BNP 5 à 7 jours après un IDM a une valeur prédictive
d’un remodelage ventriculaire et de dysfonction ventriculaire gauche.
Variations
physiopathologiques du BNP
:
Pas
d’influence de la position debout - couchée.
L’effort physique n’intervient pas.
Il varie avec l’âge et le sexe du
sujet.
Autres
causes pathologiques d’augmentation du BNP
:
-
L’insuffisance
rénale.
-
L’hypoxie.
-
Les
tumeurs cérébrales et les hémorragies sous arachnoïdiennes.
-
Bronchite
chronique et embolie pulmonaire.
-
Autres
pathologies: Ventriculopathies, HTA pulmonaire primitive, cirrhose hépatique,
hyperthyroïdie, Cushing…
CONCLUSION
Une règle d’or : Ne jamais interpréter
de façon isolée un taux de BNP, c’a d sans son contexte clinique.
Le
BNP ne constitue qu’une aide:
-
BNP
> 400 ng/l Insuffisance
cardiaque.
-
BNP
< 100 ng/l Normal
-
100
< BNP < 400 ng/l Taux non discriminants. Examens complémentaires.
Valeurs prédictives du BNP :
Dans l’angor instable, le BNP
permet de prédire les risques de décès, d’insuffisance
cardiaque et d’infarctus du myocarde. Il permet une stratification précoce du
risque.
Actuellement, dans l’angor instable nous
disposons de deux paramètres biologiques importants : Le BNP et la
troponine.
-
Le
BNP comme témoin de la surface du myocarde menacée.
-
La
troponine, témoin des micro embolisations venant de la plaque instable menaçante.
BNP :
Un triple intérêt
Aux
urgences: Oriente le diagnostic étiologiques des dyspnées aiguës.
Au
cabinet du médecin: Proposer dans la population à risque un dépistage de
l’insuffisance ventriculaire gauche.
-
PRONOSTIQUE
:
Prédire la mortalité chez l’insuffisant cardiaque.
-
SUIVI
THERAPEUTIQUE :
Le
dosage du BNP devrait faire partie du suivi ambulatoire de l'IC chronique.
|
2 .
Les troponines
|
Troponines T et I
|
La troponine
I et la troponine T sont des
marqueurs très spécifiques de souffrance myocardique, mais leur élévation ne
signe évidemment pas l’infarctus (elles peuvent également s’élever en cas
d’insuffisance cardiaque, de myocardite ou de péricardite)
Structure
et fonction :
Les troponines forment un complexe protéique
qui associe 3 sous-unités. Ce complexe
est situé dans la myofibrille et intervient directement dans la contraction du
muscle strié. (absent des muscles lisses)
La troponine C fixe le calcium, la troponine I empêche la contraction en
l'absence de calcium et la troponine T lie le complexe troponine à la
tropomyosine. Il existe aussi un pool cytoplasmique des différentes sous-unités.
Les troponines sont retrouvées dans tous
les muscles. Mais les isoformes cardiaques des troponine I et T sont
suffisamment différentes de l'isoforme musculaire pour permettre le développement
de méthode de détection immunologique.
Dosage des troponines :
Dosage
indifféremment des troponines T ou des troponines I . Mais,
absence de standardisation pour la troponine I .
Valeurs
usuelles: la troponine circulante est extrêmement faible, à la limite de
la détection des différents systèmes
: < 0,2 µg/l pour Tni
et TnT.
Intérêt du dosage des troponines :
Le
diagnostic et le suivi des infarctus du myocarde.
Marqueurs hautement spécifiques des souffrances myocardiques.
Cinétique:
L’élévation des troponines démarre précocement.
Les taux demeurent élevés pendant 10 jours
même sous traitement thrombolytique.
Autres indications :
Le dépistage
des micro-infarctus des sujets instables.
Le
suivi des pontages aorto-coronaires et plus généralement celui de toute
intervention chirurgicale majeure.
Le
suivi des traitements thrombolytiques.
Le
suivi des transplantations cardiaques.
|
3 . Les marqueurs
cardiaques classiques
|
- a) Transaminases CPK, LDH
- b) CPK-MB
- c) La myoglobine
|
a) Transaminases CPK, LDH
Les
CPK sont des enzymes cellulaires qui participent au transfert d'énergie dans la
cellule. Ce sont des dimères dont il
existe 3 types : MM, MB, BB appelés isoenzymes. Les isoformes résultent
de la dégradation dans le plasma de la forme tissulaire des isoenzymes après
leur passage dans la circulation.
Lors d'un IDM, l'activité sérique des CPK
totales commence à augmenter entre la 4ème et la 8ème heure, atteint un pic
vers la 24ème heure, et reste élevée pendant 1 à 3 jours, avec un retour à
la normale vers le 3ème jour.
Lorsque le dosage est réalisé entre la 12ème
et la 24ème heure la sensibilité des CPK pour le diagnostic d'infarctus est de
95 %.
En revanche les faux positifs sont fréquents
et correspondent à ceux mentionnés pour la myoglobine. Le
dosage de l'activité des CPK totales n'a pas d'intérêt par rapport à la
myoglobine qui fournit les mêmes informations beaucoup plus tôt après le début
de l'infarctus.
L’évolution
rapide des marqueurs cardiaques en terme de spécificité diagnostique a relégué
les marqueurs enzymatiques classiques à des rôles subalternes dans le
diagnostic cardiologique.
b) CPK-MB
L'isoenzyme MB représente 10 à 40 % des
CPK présentes dans le myocarde.
Les CPK-MB sont présentes dans de nombreux
tissus mais le muscle cardiaque est le seul a avoir une proportion importante de
CPK-MB.
La CPK-MB
est le marqueur le plus précoce de nécrose myocardique. Elle atteint deux fois
la normale une demi heure environ après l’accident. Au cours d'un IDM, les
CPK-MB augmentent entre la 4ème et la 8ème heure, atteignent un pic entre la
12ème et la 18ème heure et retournent à des valeurs normales vers la 24ème
heure.
Comme pour les CPK totales la fenêtre
diagnostique optimale est entre la 12ème et la 24ème heure après le début de
l'infarctus.
Le seuil diagnostic est de 6 à 12 U/l ou
de 5 à 10 % de l'activité des CPK totales pour le dosage par immuno-inhibition
et de 5-8 ng/ml pour le dosage pondéral.
Le dosage pondéral est nettement plus
fiable pour le diagnostic précoce de l'infarctus du myocarde que le dosage par
immuno-inhibition.
La définition OMS de l’infarctus
de Septembre 2000 repose sur:
·
a. Critère principal
- Une
élévation suivie d’une décroissance de la CPK-MB ou de la troponine.
·
b. Critères associés :
- Une
douleur thoracique ou une modification du tracé ECG évocatrice de nécrose.
b) La myoglobine
La myoglobine est une protéine de faible
poids moléculaire issue de l'hème des cellules musculaires. Elle apporte l’oxygène nécessaire à la
contraction des cellules des muscles cardiaques et squelettiques.
Elle constitue un marqueur de nécrose
cellulaire irréversible dont le taux sérique
augmente précocement après le début de l'infarctus.
Sa demi-vie, très brève, lui permet de
refléter étroitement l'évolution de l'infarctus.
Dans une population de sujets normaux, la
myoglobinémie est de 6 à 85 ng/ml. Le seuil diagnostique est fixé entre 70 et
90 ng/ml.
Bonne
spécificité cardiaque pour le diagnostic de l’IDM ou son suivi, mais pas
parfaite.
Cinétique:
Détectable dans les 3 à 6 heures qui suivent le début d’un l’IDM.
Indications:
Lors d’un IDM, elle augmente de façon
très précoce.
Il
faut savoir répéter ces tests.
Intérêt dans la recherche d’une
récidive précoce.
Suivi
de reperfusion:
Moyen
non invasif et facile à utiliser d’apprécier la qualité de la reperfusion.
Estimation
de la taille de l’infarctus: élément important du pronostic.
Diagnostic rétrospectif d’infarctus:
Aucun
intérêt contrairement aux troponines.
Valeurs
usuelles:
30 mcg/l
Valeurs
pathologiques:
Peu
spécifique comme la CK-MB.
-
>
90 mcg/l est le signe d’une lésion musculaire.
-
IDM
jusqu’à 1000 mcg/l
Autres pathologies:
Insuffisance
rénale, embolie pulmonaire, brûlure, traumatismes, myopathies, rhabdomyolyses,
injection IM.
CONCLUSION:
Une
aide précieuse dans le diagnostic très précoce d’une nécrose myocardique.
| 
