Carcinome hc

Hépatopathie chronique : > 90% cirrhose, hépatite chronique, sur foie sain : aflatoxine (Afrique), fibrolamellaire.

Avec l'augmentation de la fréquence de l'obésité dans les pays riches, les stéatoses hépatiques donneront des cirrhoses et le CHC sera en augmentation.

D ’après le 8èmè rapport du Japan Liver Cancer Study Group

Aspécifiques

Symptômes	%
Asthénie	60.5
Douleurs	46.2
Plénitude abdominale	44.9
Anorexie	44.7
Perte de poids	28.9
Ascite	26.5
Masse	23.3
Oedème MI	16.8
Ictère	16.7
Fièvre	16.7
Nausées	15.6
Hémorragie digestive	7.6

•Métastases :pulmonaire 50% , ggs hile 14% , surrénales 8% , os 6%

• Thrombose portale : Stade (micro)métastatique

• Au cours de la surveillance d ’une hépatopathie

è Echo abdominale : X 3 à 4 / an

è Alpha FP : Peu spécifique (régénération) si < 300 (Cancer du testicule ? )

Peu sensible (50%)

Si > 300, on peut se passer de la biopsie car il n'y a aucune autre étiologie connue...

Intérêt et rythme de la surveillance ?

Manifestations systémiques de la tumeur :

Polyglobulie (<10%) : Erytropoïétine
Hypoglycémies (<30%) : Volumineuses tumeurs

Consommation ?
Baisse production de glucose ?
Production insuline ou insuline-Like ?

Hypercalcémie : Pseudo hyperparathyroïdie
Puberté précoce : Sécrétion ectopique de gonadotrophine (Afrique)

Une maladie autométastasiante

Au moment de la découverte d'une lésion unique, il existe déjà un ensemencement du foie. Les métastases à distance n'existe pas encore mais les métastases intra hépatiques sont présentes pour deux raisons :

C'est une maladie du parenchyme, la dégénérescence des hépatocytes (définition du CHC) est secondaire à une dysplasie de toutes les cellules lors d'une hépatopathie chronique. Plus la dysplasie est sévère et plus le risque de dégénérescence est élevé dans différents endroits.
Il existe un mode de diffusion spécifique. La tumeur qui est très vascularisée se développe à proximité d'un pédicule vasculaire (branche de la veine porte et de l'artère hépatique). Elle crée une hyperpression dans cette branche. La pression ainsi devenue supérieure à celle du tronc porte, il y a inversion du flux et des cellules tumorales partent en sens inverse jusqu'au premier embranchement qu'elles rencontrent où le sens du courrant s'inverse de nouveau et les conduisent dans une autre zone de parenchyme...

1 Tumeur primitive localisée

2 Envahissement d ’une branche porte

3 Métastase dans le foie

4 Thrombose branche puis tronc porte

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Pronostic du CHC

Si symptomatique: médiane: 4 mois. Survie à 1 an: 30%

Si asymptomatique et cirrhose child A : Survie à 1 an: 96% Survie à 2ans: 50%

Depuis 20 ans :

augmentation mortalité par CHC (homme) :

1994 : 11/100 000
1999 : 15/100 000

Certif Dc mieux remplis

Meilleur contrôle des autres causes de DC

Augmentation de fréquence (CHC, cirrhoses)

Traitement du CHC

Quelques chiffres

8 Transplantation hépatique

8 Résection (segmentectomie, hépatectomie dte ou gche)

8 Radiofréquence - Alcoolisation

8 Chimioembolisation

8 Lipiocis

8 Chimiothérapie systémique

Hormonothérapie

Quelques chiffres

Sur 917 hépatopathies chroniques suivies pendant 3 ans :

=> CHC : 12,5 % des cas en présence d'une cirrhose

Vs 3,8 % avec une hépatite chronique

une infection active multiplie le risque de CHC par :

7 pour le VHB

4 pour le VHC Tsukuma et al N Engl J Med 1993

Parmi les patients alcooliques,

10 % VHC+ parmi ceux ayant une histo hép. normale

50 % VHC+ parmi ceux ayant un CHC (Svt sur cirrhose)

Nalpas et al Gastroenterol Clin Biol 1994

91 malades ayant un CHC sans facteur de risque viral

amplification génomique (matériel sanguin ou hépatique)

29% ADN du VHB

58% ARN du VHC Liang et al Hepatology 1993

8 Transplantation hépatique

Traitement le plus séduisant car :

Traite le CHC et l’hépatopathie

Indication : Moins de trois nodule < 3 cm

Un nodule de moins de 5cm

Malade jeune

Sevré

HBV non répliquante

Attente limitée (+++ si hépatopathie sévère)

Survie à 5ans = 70%

mais en intention de traiter : Survie à 5ans = 50% !

8Résection (segmentectomie, hépatectomie dte ou gche)

Traitement de référence (mais pas d’essai phase III).

Taux de résecabilité : 10 à 20% (malgré le dépistage)

Mortalité post opératoire : < 10%

Indications ++ : Child A (parfois B si <15% parenchyme)

< 4 lésions dans un seul lobe, <3cm

1 lésion > 5cm (CI transplantation)

Résultats : Survie à 5ans : 25%

Mais : Récidive quasi constante ++

Facteurs de mauvais pronostic :

Cirrhose, Insuffisance hépato-cellulaire
Nombre nodules, Taille nodules
Taux alpha foetoprotéine
Envahissement VP
Différentiation
Absence de capsule

8 Radiofréquence - Alcoolisation

Alcoolisation (nécrose complète, nombre de séances) :

Injection d'alcool absolu au sein de la tumeur mais séances multiples (3 à 5 ou plus) et difficultés de contrôler le geste.

8Radiofréquence préférée à l'Alcoolisation :

8On détruit le tissu tumoral par la chaleur grâce à une aiguille.

Limites

Taille > 3cm

Récidives fréquentes

Impact sur la survie ?

60 et 80% à 3 ans (population sélect)

§Or Survie à » an spontanée petit CHC = 50 à 70%

8 Chimioembolisation

CT intra artérielle : Doxorubicine

Puis embolisation artérielle hépatique : particule de spongel

CI : Child C, Okuda III, thrombose portale

Malformation vasculaire

8 Lipiocis

Lipiodol marqué à l’iode radioactif délivrant une dose interne, onéreux, nécessite l'isolement pendant une semaine en chambre plombée (problème de décompensation de cirrhose au cours de cette période...)

=> pas d’embolisation (++ si thrombose porte)

CI : Child C, Okuda III

8 Chimiothérapie systémique

Nombreux essais de phase II

Peu de réponses / stabilisations

Beaucoup de toxicité

Pas d’effet sur la survie

PAS D’INDICATION HORS ESSAI !

Hormonothérapie

Il existe des récepteurs aux oestrogènes et aux androgènes à la surface des cellules tumorales .

Le Tamoxifène a donc été proposé à 20 mg par jour mais les évaluations montrent une absence de bénéfice.

Introduction

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