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Date
de la soirée : 17
/ 06 / 2003 Date de dernière modification : 04/04/2005
LE POIGNET LE DIAGNOSTIC LESIONNEL Le poignet L'examen clinique La radiologie Le diagnostic lésionnel
DIAGNOSTIC LESIONNEL
1 . La fracture du scaphoïde :
La fracture n'est malheureusement souvent pas vue sur la radio de départ. Dans le doute, la colonne du pouce sera immobilisée 8 jours et la radio refaite à 10 jours. Ne pas hésiter à demander quelques coupes de scanner pour obtenir le diagnostic de confirmation. En effet, une fracture non déplacée est immobilisée trois mois et le scanner coûte moins cher, même s'il est normal, que trois mois d'arrêt de travail pour suspicion de fracture. Le traitement chirurgical est réservé aux fractures déplacées. Cependant, comme il raccourcit l'immobilisation à un mois, il est proposé à certains patients, avec fracture non déplacée, qui ne peuvent bénéficier d'un arrêt de travail prolongé. (cadres supérieurs, artisans, sportifs de haut niveau) Dans ce cas, les avantages et inconvénients de la chirurgie sont bien exposés lors de l'entretien, car il existe une morbidité obligatoire de celle-ci, alors qu'une fracture non déplacée consolide, de toute façon, en trois mois.
La majorité des fractures du scaphoïdes sont, cependant, corporéales.
2 . Les fractures des autres os du carpe :
Exceptionnelle. Traumatisme toujours important avec d'autre lésions associées.
Souvent associée à la luxation péri lunaire du carpe.
Exceptionnelle et sans conséquence car non articulaire.
Souvent méconnue et plus fréquente que ce que l'on croit. Tableau clinique semblable à celui de la fracture du scaphoïde. Le patient, après immobilisation d'une quinzaine de jour, présente toujours une douleur élective. Le scanner révèle la fracture alors que le scaphoïde était suspecté à tort. L'immobilisation n'est que de 6 semaines.(trois mois pour le scaphoïde)
Exceptionnelle.
Pratiquement toujours associée à une luxation péri lunaire du carpe.
En dehors de la fracture du croché nécessitant des incidences spéciales, toujours associée à une luxation ou subluxation postérieure du carpe ( M4 M5 ) qui passe le plus souvent inaperçu à la radio. Il faudra préciser ce qui est recherché lors du scanner.
Du fait de la position du poignet lors de l'impact, le surf est le gros pourvoyeur de ces luxations chez gens jeunes. Sur du cartilage en croissance, les suites opératoires sont parfois longues. a) Radio-carpienne Les luxations radio - carpienne typique : Notion importante : Ces luxations sont le plus souvent postérieures, ,témoignant d'un traumatisme de haute énergie. Le surf est un gros pourvoyeur de cette pathologie qui a modifié la traumatologie des sports d'hiver.
Notion importante : Une disjonction scapho-lunaire est associée 1 fois sur 10. Ce type de lésion passe souvent inaperçu et le diagnostic est tardif : 1 an. Cependant, même un an après une disjonction scapho-lunaire, il n'existe pas encore de lésion articulaire importante chez un sujet jeune et on peut encore suturer. (Tt chirurgical conservateur ) Dix ans après, par contre avec un DISI complet et une arthrose évoluée de la métacarpienne , le traitement ne peut plus être conservateur. Question : Quelle est la conduite à tenir face à une douleur importante et tenace du poignet après bilan clinique et radiologique normal ? Il faut envisager un "test de repos de 3 semaines". Si un nouvel examen complet au cabinet du généraliste est normal et que le bilan radiographique du carpe est toujours normal, on demandera un avis spécialisé dans le cas d'une douleur tenace et importante. Si la douleur s'est atténuée et que le bilan radio clinique est normal, il faut se contenter de suivre l'évolution.
Les luxations radio-carpienne péri lunaire :
En raison de l'existence de la zone de faiblesse ligamentaire, (entre les deux branches du "V" de la couche profonde des ligaments extrinsèques) et de la forme du semi lunaire, celui-ci est énucléé vers l'avant. Il y a rupture des éléments ligamentaires radio-carpien antérieurs et des ligament inter carpiens qui solidarisent le semi lunaire aux autres os du carpe, notamment le ligament pyramido-lunaire et le ligament scapho-lunaire. Une fracture du scaphoïde est associée dans 65% des cas. la ligne de rupture peu passer à trois niveaux :
Toutes ces luxations sont chirurgicales et non orthopédiques : Brochage intercarpien scapho-lunaire et pyramido-lunaire associé à une réparation maximale des structures ligamentaires, (sutures trans-osseuses) le temps de leur cicatrisation. (6 semaines) Ce qui permet un bilan sur les cartilages qui parfois ont totalement disparu. Une résection de première rangée peut s'avérer nécessaire en urgence. Les résultats sont meilleurs qu'en restant conservateur sur un poignet n'ayant plus de cartilages. Les prothèses ne se font plus. Après les siliconites du silicone, on a vu apparaître des dacronites avec le dacron. La seule indication de la prothèse du carpe est la PR chez la femme sédentaire. (jamais chez le travailleur manuel) L'arthrodèse partielle entraîne un poignet raide. (voir : Physiologie)
b) Médio-carpienne exceptionnelles, car l'existence du point faible ligamentaire à la face antérieure du semi-lunaire entraîne le plus souvent sa luxation. La luxation médio-carpienne typique :
Les luxations médio-carpiennes atypiques :
c) Radio-cubitale inférieure (péri-cubitales)
d) Carpo-métacarpienne
Ce sont les entorses. a) Entorses bénignes :
NB : Même bien traitée, un entorse bénigne peut faire souffrir à l'effort et aux changement climatiques pendant 6 mois voire un an. Il sera nécessaire de l'expliquer et de le faire accepter ... b) Entorses graves :
c) Instabilité scapho-lunaire :
Ces signes apparaissent le plus souvent secondairement car le diagnostic n'a pas été fait. Les clichés comparatifs sont indispensables, en particulier chez l'enfant et l'adolescent hyperlaxes, car il peut exister un écart interosseux physiologique de plus de 3 mm de chaque coté.
d) Instabilité pyramido-lunaire :
e) Instabilité radio-carpienne :
f) Instabilité médio-carpienne :
g) Instabilité radio-cubitale inférieure :
ARBRE DECISIONNEL
Si le spécialiste garde une suspicion alors que toutes les radios sont normales, une ARTHROGRAPHIE sera pratiquée. Ses indications sont aujourd'hui limitées en raison de la meilleures définition des images de scanner. Beaucoup de diagnostics peuvent passer inaperçus, ainsi dans la pratique quotidienne on retiendra :
En préférant le plâtre à l'attelle chez les patients peu disciplinés ...
6 . Discussion et conduite à tenir : Le problème de la douleur persistante, alors qu'il n'y a ni entorse ni fracture, est délicat surtout chez l'adolescent où d'autres conflits sont présents. Les examens complémentaires et les consultations spécialisées ont été répétés sans résultat. Mises sur le compte de la croissance, ces douleurs disparaissent avec la maturité. NB : Même bien traitée, une entorse bénigne peut faire souffrir à l'effort et aux changements climatiques pendant 6 mois voire un an. Il sera nécessaire de l'expliquer et de le faire accepter ...
Le poignet L'examen clinique La radiologie Le diagnostic lésionnel
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Société
Française de 
soit
le diagnostic est évident : " fracture isolée du scaphoïde
non déplacée" 