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Date
de la soirée : Date de dernière modification : 05/04/2005
INTRODUCTION Les motifs de consultation les plus fréquents, scoliose idiopathique, cyphose, boiterie, genu valgum ou genu varum, pseudo pied creux... Une approche simple de ces troubles, une conduite adaptée, un minimum d'examens complémentaires, des réponses aux interrogations parentales...
L'inégalité de longueur
des membres inférieurs Un boiterie n'est jamais "normale" chez un enfant. (sauf si elle dure une heure un jour où il ne veut pas aller à l'école...) Les faire déshabiller, les faire marcher . Examiner les hanches de façon symétrique en se mettant aux pieds : rotation interne et externe, abduction et flexion. Rechercher une petite raideur unilatérale en abduction et rotation interne en dehors de tout contexte fébrile et traumatique. La radiologie est indispensable : bassin de face et profil de Lauenstein. (grenouille : position allongée cuisses fléchies en abduction rotation externe, déroulant les cols fémoraux) La radiographie est anormale : L'ostéochondrite primitive de la hanche (OPH) Rappel : L'ostéochondrite est une ischémie de la tête fémorale pouvant aboutir à la nécrose du noyau osseux intra épiphysaire. Avant 6 ans , le cartilage va se régénérer et refaire de l'os. Le noyau se reconstruit toujours mais selon la morphologie où la destruction l'a laissé. Entre 0 et 4 ans et demi , il y a doublement de la taille, le potentiel cartilagineux est donc maximal avant 5 ans et demi. L'ostéochondrite est très rare au delà de 8 ans. Cette maladie peut faire boiter une journée et ne plus donner de signe pendant 6 mois, puis refaire mal. Le diagnostic est souvent tardif, l'enfant n'est amené par sa famille que tardivement, parfois une année. Peu importe le stade, c'est le radiologue qui confirmera le diagnostic.
Le pronostic est fonction de l'âge : Avant 4 ans : Il est possible de ne pas traiter sous surveillance et la guérison est spontanée. Jusqu'à 6 ans : appareil orthopédique de décharge avec appui ischiatique pendant un an, évitant la déformation de la tête fémorale. La maladie guérit toujours, l'essentiel est que le cartilage de croissance reconstitue une tête fémorale sphérique et pas aplatie. Après 6 ans : ostéotomie car le pronostic est moins bon, il y a moins de cartilage. (Rappel : entre 0 et 4 ans et demi , il y a doublement de la taille de la naissance, le potentiel cartilagineux est maximal avant 5 ans et demi) La durée d'évolution est toujours longue, plus d'un an, mais la maladie guérit toujours sous traitement.
Le rhume de hanche La radiographie est normale... En interrogeant les parents on retrouvera un pic fébrile à 38°5 quelques jours avant et qui a cédé rapidement. C'est plus fréquent au Printemps ou à l'Automne... A l'examen, la hanche est un peu raide en abduction - rotation interne. L'échographie effectuée par le radiologue montre un petite lame liquidienne... La VS peut monter à 20 - 25, les globules blancs à 12 000.... mais ce n'est jamais le tableau d'arthrite septique avec fièvre à 40°, 19 000 blancs et CRP à 80 ou 100... Rapidement, l'enfant boite de moins en moins. On continuera le repos quelques jours sous salicylés.(éviction scolaire) L'étiologie peut être :
L'évolution est parfois récidivante (3 voire 4 fois), souvent controlatérale, saisonnière. A chaque épisode, la radiographie est contrôlée. Au delà de 2 récidives, la scintigraphie est demandée :
Il faut retenir qu'un rhume de hanche est toujours suspect et nécessite une nouvelle radiographie 2 à 3 mois après le premier épisode. A noter dans le carnet de rendez-vous et rappeler les parents par téléphone s'ils ne viennent pas, la maladie peut évoluer en silence... La radiographie, 2 à 3 mois après le "rhume de hanche", peut montrer une image "en coup d'ongle", caractéristique de l'ostéochondrite au début... NB : Un étude parisienne dans le service des enfants malades a consisté à revoir 12 ans plus tard des patients sortis avec le diagnostic de "rhume de hanche". Les radiographie de bassin montraient, dans un petit nombre de cas, une sphéricité imparfaite de la tête fémorale, témoignant d'une ostéochondrite à bas bruit.(épisode d'infarcissement) L'arthrite septique Ce n'est pas une simple boiterie, mais une impotence fonctionnelle totale dans un tableau septique avec fièvre à 40°, 19 000 blancs et CRP à 80 ou 100...
L'épiphysiolyse Très rare au delà de 15 ans parce que le cartilage de croissance est soudé. L'enfant est souvent en surcharge pondérale avec un petit retard pubertaire. La calotte épiphysaire bascule en arrière, c'est la faillite du cartilage de croissance. Celui-ci lâche et comme rien ne retient plus la tête, elle glisse en arrière. La radio de face est trompeuse.
Le traitement: est l'épiphysiodèse. On place un clou cervical embrochant la tête fémorale, ce qui a pour effet de détruire le cartilage de croissance et d'arrêter le phénomène. Il y a cependant un petit raccourcissement du membre pouvant aller jusqu'à deux centimètres ce qui a amené certains chirurgiens à traiter la hanche controlatérale dans le même temps. Pour une forme précoce non déplacée, le lever est permis à J + 8 avec appui sur cannes béquilles. Evolution : La maladie peut toucher l'autre hanche, parfois 6 mois voire un an après. Il faudra prévenir les parents.
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