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Douleur
et soins palliatifs
Date
de la soirée : 18
/ 09 / 2001 Date de dernière modification : 14/01/2005
Cancérologie
: Recommandations
pour la prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte en médecine
ambulatoire - Guide pour le praticien FNCLCC : La Fédération Nationale des Centre de Lutte Contre le Cancer PEDIADOL : La douleur de l'enfant.
Règles
de prescription des morphiniques dans le traitement de la douleur d’origine
cancéreuse :
Quelle est la posologie initiale ? Comment adapter la posologie ? Quand et comment passer de la morphine à un autre opioïde ? Règles d'équi-analgésie (pour mémoire)
Ce
qu’il faut retenir en Médecine Générale : La
morphine par voie orale est le traitement de base de la douleur d’origine cancéreuse,
elle doit être prescrite dés que la douleur sévère chronique n’est plus
contrôlée par les opiacés faibles du palier II de l’OMS ( codéine,
tramadol, dextropropoxyphène). Le
traitement des effets secondaires de la morphine
(cliquez sur ce lien pour accéder à la page à copier dans vos tablettes)
est institué en même temps.
Avec la solution de
morphine, elle est d'au moins 10 mg toutes les 4
heures Une attention particulière doit être portée à l'insuffisance
rénale organique ou Suivant la fonction rénale la dose initiale peut être de 2,5 à 5 mg pour la solution ou de 10 à 20 mg pour les formes LP. De plus, pour la solution, l'intervalle entre les prises peut être prolongé et on peut en rester à une forme de libération immédiate. Même remarque pour l’insuffisance
respiratoire chronique. Il est indispensable d’évaluer l'efficacité du traitement dans les 12
à 24 heures et Le rythme des évaluations ultérieures dépendra de l’évolution
: le patient doit être
Classiquement,
si la douleur n'est pas contrôlée, (fond continu, pics de plusieurs heures) il
convient d'augmenter la dose de 24 heures d'environ 30% à 50%, (Exemple
: pour un patient dont la douleur n'est pas contrôlée par 60 mg de morphine LP
toutes les 12 heures, il est recommandé de passer à 90 mg toutes les 12
heures). Actuellement, on
tend à prescrire entre les 2 prises de base,
des doses supplémentaires de solution de chlorhydrate de NB : D'autre part, les doses supplémentaires sont très
utiles en cas de douleur instable. Elles sont alors prises, soit pour prévenir
une douleur prévisible (en cas de mobilisation par exemple), soit pour contrôler
rapidement toute nouvelle douleur. Si le
nombre de doses supplémentaires devient trop important, on les comptabilise et
on les intègre dans la dose de base quotidienne. Si le nombre de doses
supplémentaires est limité à une ou deux par jour, on poursuit la
prescription associant une dose de base et des doses supplémentaires à la
demande. La plupart des patients sont
soulagés par des doses inférieures à 200 mg par 24 heures. Par voie orale et à un niveau adapté à la douleur, la
morphine n’induit pas de dépression respiratoire sévère. Tout se passe
comme si la douleur s’opposait à la dépression respiratoire par stimulation
des catécholamines et augmentation de la vigilance.
·
Les effets secondaires de la
morphine ne permettent plus de conserver des doses quotidiennes efficaces. Intolérance. ·
Il y a inefficacité antalgique
malgré l’augmentation des doses en l’absence d’effet secondaire. Résistance.(15%
des patients sont résistants ou intolérants au premier opioïde administré). Un autre, le DUROGESIC (fentanyl)
( cliquer sur ce lien ) est peu maniable en
pratique (80 à 100 fois plus actif que la morphine). On attend les systèmes
par voie transdermique. L’oxycodone (EUBINE suppositoire 20 mg),
( cliquer sur ce lien ) durée
d’action 8 heures, moins facile d’emploi. 1 mg d’hydromorphone = 7,5 mg de morphine orale
coeff. ~1/8 Morphine LP 30 mg 2 fois/ jour =
4 mg 2 fois / jour
d’hydromorphone LP Morphine LP 60 mg 2 fois/ jour =
8 mg 2 fois / jour d’hydromorphone LP Morphine LP 120 mg 2 fois/ jour
= 16 mg 2 fois /
jour d’hydromorphone LP Morphine LP 180 mg 2 fois/ jour
= 24 mg 2 fois /
jour d’hydromorphone LP 1/10e à 1/6e de
la dose d’équivalent morphine pour 24 heures. Au-delà de 4 interdoses
quotidiennes, revoir le patient pour adaptation. NB : Il arrive que
les effets secondaires des opioïdes réapparaissent
pendant 24 h suite au changement de molécule ( récepteurs différents), il
faudra les traiter et persévérer, ils cessent en un jour.
COEFFICIENTS
DE CONVERSION APPROXIMATIFS DES
PRINCIPAUX OPIOÏDES PAR VOIE ORALE 1 mg de morphine / os = 10 mg de Codéine ou
dextropropoxyphène
+ antalgique non opioïde. coeff.
1/10
0,5 mg de
morphine / sous cutanée
coeff. 1/ 2 0,3 mg de morphine / IV
coeff. 1/ 3 1
mg d’hydromorphone = 7, 5 mg de morphine
coeff. 1/8 Sources : Recommandations pour la Pratique Clinique Prise en charge de la douleur au cours du cancer chez
l'adulte en médecine ambulatoire. ANDEM / Service des Études / octobre 1995
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Experts :
Dr LAVAL et Dr GARNIER
