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Date
de la soirée :
23 / 04 / 2002
Date
de dernière modification : 05/04/2005
SCOLIOSE
IDIOPATHIQUE
INTERET DU DEPISTAGE PRECOCE  TRAITEMENT AMBULATOIRE
PAR CORSET MONOCOQUE A ce jour, l'Etiopathogénie de la scoliose idiopathique reste toujours mystérieuse.
Un facteur neuro postural est probablement déterminant dans le primum movens du flouage torsionnel scoliotique.
Mais d'autres facteurs tissulaires et hormonaux vont contribuer à caractériser cette affection tant sur le plan clinique que sur le plan évolutif.
En fonction de la prévalence d'un de ses facteurs, la maladie scoliotique s'exprimera différemment: rigide, souple, instable, évolutive, mineure.
Il n'y a donc pas une scoliose idiopathique mais plusieurs maladies dont le dénominateur commun est une
déformation tridimensionnelle.
Cette torsion du rachis était déjà bien connue des anatomistes il y a plus de 100 ans
, mais elle avait été oubliée avec l'explosion de la radiographie qui à partir des années 50 va diffuser une image en deux dimensions de ce mouvement torsionnel.
Les thérapeutiques orthopédiques et chirurgicales seront partiellement influencées par cette fausse image.
Mais à partir des années 80, l'informatique va permettre de reconstituer en trois dimensions la déformation scoliotique à partir de clichés traditionnels de face et de profil.
La vue « d'en haut » de la scoliose va transformer les concepts orthopédiques et chirurgicaux même si l'évaluation de la scoliose par l'angle de Cobb reste encore l'annotation la plus utilisée pour caractériser une déviation scoliotique.
Le dépistage précoce de la maladie scoliotique est le préalable incontournable d'une prise en
charge thérapeutique précoce.
Ce dépistage repose sur le test en flexion qui doit concerner tous les enfants abordant la période de transformation pubertaire. Le décalage entre cette poussée pubertaire pour la population fille, garçon, justifie un bilan morphostatique en CM1, CM2, 6 ème et 5 ème. Ce test
pratiqué dans des conditions favorables d'éclairage et d'installation ne dure cependant que quelques secondes par patient et serait peu contraignant à généraliser de façon systématique.
En cas d'impossibilité des services de santé scolaire à réaliser ses bilans morphostatiques qui couvrent d'ailleurs aussi le dépistage de la maladie cyphosante, on pourrait imaginer comme dans d'autres pays un pré dépistage par les enseignants d'éducation physique. A ce dépistage, lorsqu'il est positif devra succéder des
tests médicaux d'évolutivité rigoureux objectivant une aggravation cohérente radiologique et clinique avant toute prescription orthopédique.
En effet, si le traitement précoce de la maladie scoliotique repose sur le concept toujours vérifié
: faible déformation en début de traitement, faible déformation en fin de traitement, ce concept
est cependant critiquable : toutes les scolioses n'évoluent pas, beaucoup vont traverser la période pubertaire en restant mineures avec peu ou pas d'évolution justifiant une prise en charge thérapeutique.
Si le dépistage précoce conditionne les résultats du traitement orthopédique, il ne doit en aucun cas provoquer d'abus thérapeutique.
Moyens thérapeutiques : nous éliminons de notre sujet les scolioses infantiles et juvéniles précoces.
On ne retiendra donc que la scoliose idiopathique la plus fréquente, dont l'aggravation se révèle pendant la période pré pubertaire.
Pour ces formes, depuis 1991, nous avons utilisé un moyen de traitement unique, le corset monocoque inspiré du corset de Chenau.
Ce grand corset monocoque a été préféré même pour les formes basses au corset court et au corset à rappel élastique : il ne nous est pas apparu que les contraintes psychologiques ou physiques étaient en effet diminuées par l'utilisation de ces dernières orthèses. Le corset monocoque pouvait par contre suivre facilement les modifications des courbures scoliotiques, en particulier l'apparition de scoliose thoracique au-dessus d'une courbure initiale lombaire.
Tous ces traitements ont été effectués en ambulatoire sans hospitalisation ni correction plâtrée préalable.
Le port du corset est presque toujours indiqué initialement 23 heures sur 24. Lorsque la résolution est totale ou même abouti à une inversion des courbures, on peut sous surveillance attentive diminuer cette posologie progressivement pour aboutir à un traitement extra scolaire ou nocturne.
Dans quelques cas très particuliers ou le traitement a été entrepris à un stade encore plus précoce en raison d'antécédents héréditaires péjoratifs ou du jeune âge de l'enfant, un traitement nocturne ou extra scolaire a été prescrit d'emblée, l'orthèse s'inspire alors du corset de « Charleston ».
Dans tous les cas, les enfants ont été revues trimestriellement par le médecin et l'orthoprothésiste au cours d'une consultation commune ou sont décidés les modifications ou le renouvellement de l'orthèse.
Résultats : sur une revue de 200 traitements commencés à partir de 1991, les échecs de ce
protocole sont inférieurs à 20%. Par échec on entend un angle de Cobb terminal supérieur à
celui de départ ou une scoliose qui reste déséquilibrée en fin de traitement quelques soit
l'angle de Cobb.
La principale cause d'échec est la
non acceptation du traitement. Le refus complet étant pratiquement équivalent en mauvais résultat que le traitement mal appliqué (corset non serré ou porté
irrégulièrement). La rigidité de la déformation est un facteur d'échec partiel car si elle interdit toute réduction spectaculaire, en fin de traitement, elle sera un facteur de stabilité. Enfin,
l'inversion vertébrale dans le plan sagittal n'est pas apparue un facteur péjoratif à court terme, mais représente effectivement, un pronostic de mauvais résultats à long terme avec probable involution camptocormique.
Le traitement trop tardif aussi tant pour l'âge que pour l'angle, est bien sûr un facteur péjoratif mais il ne doit cependant pas faire renoncer à une contention orthopédique qui permettra parfois d'enraidir en position d'équilibre un rachis qui été translaté même si la réduction a été modeste.
Au contraire, l'instabilité posturale axiale associée à une déformation non équilibrée, est une situation péjorative qui peut conduire à une indication chirurgicale.
Certaines scolioses sur dos creux échappent à l'effet
correcteur du corset en s'enfonçant à l'intérieur du thorax. Elles sont
rares.
Les résultats favorables dans cette révision représentent plus de 80% avec une issue chirurgicale pour 6 seulement de ces 200 patients.
Les facteurs pouvant intervenir dans cette issue favorable sont :
- un traitement accepté et observé par l'enfant et sa famille,
- une prise en charge précoce âge et angle,
- un accompagnement kinésithérapique attentif avec nursing orthopédique et rééducation proprioceptive
axiale,
- un suivi commun médical et orthoprothésique régulier et fréquent.
Les résultats de cette série nous
apparaissent très différents des cas traités pendant nos 20 premières années d'exercice de 1970 à 1990.
Le protocole classique employé alors était un traitement orthopédique comprenant une phase préalable de réduction plâtrée avec hospitalisation puis port d'un corset en plexidur.
L'importance de la contrainte thérapeutique et la notion habituelle de ne traiter que la scoliose supérieure à 30' explique un pourcentage d'échec beaucoup plus important.
Mais la satisfaction que nous donne le protocole actuel de traitement ambulatoire et précoce doit être tempérée
par une évolution naturelle de la maladie scoliotique vers des formes plus bénignes comme en témoigne la quasi disparition de la scoliose
infantile. Enfin, nous revenons sur la nécessité absolue de ne pas traiter des suspects sous prétexte de redresser quelques
coupables...
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