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Date de la soirée : 16 / 10 / 2001

Date de dernière modification : 05/04/2005

Mise au point en urologie

Dépistage et diagnostic précoce du cancer de la prostate

(Association Française d’Urologie)

1. Dépistage

Le bénéfice d’un dépistage dirigé vers l’ensemble de la population n’est pas établi. Un tel dépistage n’est pas recommandé.

2. Diagnostic précoce :

TR et PSA => pour répondre à la demande d’un patient qui souhaite savoir s’il présente un risque d’être atteint d’un cancer de la prostate, surtout s’il a des antécédents familiaux.

Il doit être précédé d’une information du patient :

POINTS À SOULEVER PENDANT LA DISCUSSION AVEC LE PATIENT

Le dosage de l’APS combiné au toucher rectal est actuellement l’approche la plus fiable pour détecter le cancer de la prostate.

On ne peut affirmer pour le moment que le traitement précoce des patients porteurs d’un cancer de faible grade leur permet de vivre plus longtemps. Toutefois,

pour les patients porteurs d’un cancer de grade intermédiaire ou élevé, le traitement précoce améliore la survie.

Nous ne disposons pas de données prouvant que le dépistage permet de réduire la mortalité par cancer de la prostate.

présence d’un cancer de la prostate. Toutefois, lorsque les deux tests sont normaux, la probabilité d’avoir un cancer de la prostate est faible, de l’ordre de 0,5 % à 1 %.

Un dosage de l’APS et /ou un toucher rectal anormaux ne signifient pas qu’il y ait un cancer. La seule façon de le savoir est de procéder à des biopsies de la prostate.

En général, on ne détecte un cancer que chez environ 20 % des hommes dont le taux d’APS ou le toucher rectal est anormal. Cette probabilité dépend cependant du taux d’APS et du résultat du toucher rectal. Elle peut être aussi élevée que 50 % si les deux examens sont anormaux.

Lorsqu’un cancer est diagnostiqué, le patient doit choisir entre plusieurs traitements, dont la chirurgie, la radiothérapie ou l’observation sous surveillance de la tumeur, selon les résultats des investigations. Il doit comprendre que le choix optimal demeure incertain pour les tumeurs localisées de faible grade.

(utilisez largement ce petit résumé qui est à laisser en salle d’attente)

Les patients doivent être informés des raisons qui justifient, dans l'état actuel des connaissances, l’absence de dépistage du cancer de la prostate, en particulier du fait :

·de la connaissance insuffisante de l'histoire naturelle du cancer de la prostate ;

·des incertitudes de la stratégie thérapeutique ;

·de la morbidité des différents traitements ;

·de l'absence de bénéfice reconnu au diagnostic précoce.

limites des tests de dépistage :

Le TR ne permet d’explorer qu’1/3 de la glande, de dépister des tumeurs déjà de bonne taille (50 % sont déjà extra capsulaires), dépend de l’opérateur et n’est positif que dans la moitié des cas ; Sa normalité n’élimine donc pas un cancer. Par contre associé au PSA , il a une meilleure valeur prédictive.

• sensibilité 97,0 % ;

• spécificité 32,8 % ;

• valeur prédictive positive 43,8 % ;

• valeur prédictive négative 95,2 %.

Les performances des tests de dépistage sont modestes, en particulier leur valeur prédictive positive est faible. (68% des cancers se trouvent dans la zone périphérique (coque de l’HBP), 8% en zone centrale, 24% en zone de transition).

La mesure de la concentration sérique du PSA chez un patient qui se plaint de prostatisme (le quart des hommes de 50 ans), avec un toucher rectal normal, aurait une valeur diagnostique très faible, cinq fois moindre que dans le cadre d'un dépistage. L'explication en serait que la concentration sérique du PSA augmentant avec le volume de la prostate en cas d'hypertrophie prostatique, la spécificité diminuerait en cas de troubles mictionnels car ceux-ci sont fréquemment associés à l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Il n’a pas été identifié dans la littérature d’éléments permettant de recommander de principe le dosage du PSA sérique chez un patient présentant des troubles mictionnels et dont le toucher rectal n’est pas suspect de cancer de la prostate. On va soumettre inutilement ces personnes avec des résultats faussement positifs à des investigations (biopsies) non dénués de risque (1%) et coûteuses.

Toutefois, les patients qui consultent pour des symptômes de prostatisme ne peuvent pas être rassurés sans que l’on ait procédé à un toucher rectal et à un dosage de l’APS.

Lorsque les patients consultent pour des symptômes de prostatisme, mais qu’ils ne présentent aucune anomalie au toucher rectal, la décision de compléter l’investigation à l’aide du dosage de l’APS doit être prise après leur avoir expliqué les avantages et les inconvénients du test .

évolution naturelle de la maladie

Le cancer est asymptomatique, ce sont les métastases osseuses qui font découvrir la

maladie tardivement. Parmi les cancers qui seront diagnostiqués à un stade précoce, il

est selon l’anaes (en 1998), impossible de distinguer entre ceux qui resteront asymptomatiques et ceux qui évolueront vers une maladie potentiellement fatale.

Le temps de doublement de la tumeur est de10 ans, le dépistage n’a aucun intérêt à 80 ans, savoir tenir compte de l’espérance de vie.

nécessité d’un traitement au stade précoce, avec des séquelles ----> guérison

La survie globale à 10 ans des patients opérés à un stade de tumeur intra capsulaire est au moins équivalente à la survie des hommes d'âge équivalent dans la population générale .

La prostatectomie radicale n'a pas d'indication, sauf exception, chez un patient de plus de 75 ans ou chez un patient atteint de comorbidité importante pouvant réduire son espérance de vie à 10 ans ou moins.

Les seuls résultats disponibles proviennent de modélisations mathématiques. Ces études sont en faveur, pour les patients de moins de 70 ans qui ont une tumeur moyennement ou peu différenciée, d'un traitement par prostatectomie radicale ou par radiothérapie plutôt que par surveillance – traitement différé.

3. Indication et modalités des tests de dépistage

Homme à partir de 50 ans (40 ans si atcd familiaux de Cancer de Prostate)

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme de plus de 50 ans et son incidence augmente avec l'âge. Le cancer de la prostate représente la deuxième cause de décès par cancer chez l'homme après le cancer broncho-pulmonaire, dans le monde développé.

PSA à distance (2 mois)

d’infection urinaire, une prostatite, un épisode de rétention urinaire aiguë et toute manipulation de l’arbre urinaire bas(cystoscopie, biopsie de la prostate). (Le TR n’affecte généralement pas le taux de PSA).

Suivre l’évolution par 2 dosages à 4 à 6 mois d’intervalle.

Rythme annuel PSA et TR suffisant si résultats non suspects.

RÉSUMÉ