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Date
de la soirée : Date de dernière modification : 05/04/2005
Troubles du rythme cardiaque
La fibrillation auriculaire Week-end de Cardiologie 2001 1.
PRINCIPAUX
FACTEURS DE RISQUE DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE
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multiplié par 5 entre 50
et 89 ans.
de 5 à 7% par an et
augmentant avec l'âge.
multiplié par 5,6 chez les
patients en FA chronique non rhumatismale par rapport aux sujets en rythme
sinusal appariés pour l'âge et les chiffres tensionnels
signes d'infarctus cérébraux
infra cliniques constatés au scanner chez 13 à 35% des patients en FA non
rhumatismale, sans antécédent d'AVC
INSUFFISANCE CARDIAQUEmultiplié par 3 en 14 ans
chez des patients en FA chronique (étude Reykjavik).
de 36% chez des patients en
FA chronique (après un suivi de 14 ans, étude Reykjavik) contre 2,1 % dans la
population générale.
2.
COMPLICATIONS
LIEES A LA FIBRILLATION AURICULAIRE
ACCIDENT VASCULAIRE
CEREBRAL
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
ACCIDENT
VASCULAIRE CEREBRAL
multiplié par 5 entre 50
et 89 ans.
de 5 à 7% par an et
augmentant avec l'âge.
multiplié par 5,6 chez les
patients en FA chronique non rhumatismale par rapport aux sujets en rythme
sinusal appariés pour l'âge et les chiffres tensionnels
signes d'infarctus cérébraux
infra cliniques constatés au scanner chez 13 à 35% des patients en FA non
rhumatismale, sans antécédent d'AVC
--------------------------------------------------
constatations
d'autopsies chez des patients ayant une FA avant 1e décès
(% d'embolie selon la pathologie associée à la FA)
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
multiplié par 3 en 14 ans
chez des patients en FA chronique (étude Reykjavik).
de 36% chez des patients en FA chronique (après un suivi de 14 ans, étude Reykjavik) contre 2,1 % dans la population générale.
3.
PRISE
EN CHARGE DE LA FA INDICATIONS D'UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT ASSOCIE A UN
ANTIARYTHIMQUE
STRATIFICATION
DU RISQUE CEREBRAL
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FA avec valvulopathie.
Vieillissement (>70
ans).
FA associée à l'HTA, au
diabète.
FA associée à une
cardiomyopathie.
Facteurs échocardiographiques
: dilatation, thrombus ou état pré thrombotique de l'oreillette gauche; aorte
ascendante athéromateuse.
Antécédents d'AIT ou
d'AVC.
Environ 15% des accidents vasculaires cérébraux sont associés à une FA. La proportion d'AVC associés à la FA augmente de manière très significative avec l'âge (étude Framingham).
4.
PREVENTION
PRIMAIRE DU RISQUE EMBOLIQUE synthèse des études AFASAK BAATAF CAFA SPAF
SPINAF
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L'efficacité de l'aspirine
sur la diminution moyenne des accidents ischémiques et des décès d'origine
vasculaire peut atteindre -32% (p=0,02). Cette
efficacité nécessite l'emploi de doses quotidiennes suffisantes : 325 mg/j
Fréquence annuelle d'hémorragies
majeures : (SPAF)
1,6% dans le groupe
placebo,
1,4% dans le groupe
aspirine
·
Risque
d'AVC chez les patients de moins de 65 ans sans antécédent d'HTA, d'AVC ou de
diabète, même non traités : 1 %
·
Warfarine
: Diminution constante du risque d'AVC chez les patients en FA (-68%), supérieure
chez les femmes (-84%) par rapport aux hommes (-60%). Augmentation non
significative du risque hémorragique (1,3% versus 1% dans le groupe contrôle).
· Aspirine :A la dose de 325 mg /j, l'aspirine réduit le risque d'AVC de 44%. Le traitement préventif par l'aspirine présente un risque hémorragique identique à celui du placebo.
5.
PREVENTION
SECONDAIRE DU RISQUE EMBOLIQUE
ETUDE EAFT
·
ANTICOAGULANTS
VERSUS PLACEBO
Le traitement anticoagulant
diminue le risque d'événements critiques principaux, c'est-à-dire décès
d'origine vasculaire, AVC non fatal, infarctus du myocarde non fatal ou embolie
systémique (8% /an versus 17% /an, p=0,001).
En revanche, aucune différence
sur la mortalité globale n'a été observée.
·
ASPIRINE
VERSUS PLACEBO
Les patients sous aspirine
ont un risque moindre d'événements critiques principaux (15% /an versus 19%
/an) mais cette différence n'est pas significative.
·
A
RETENIR EN PRATIQUE POUR LA PREVENTION SECONDAIRE / ANTICOAGULANTS VERSUS
ASPIRINE
Les
anticoagulants sont plus efficaces que l'aspirine pour prévenir la survenue d'événements
critiques principaux (p=0,008), en grande partie par diminution du risque d'AVC.
Le
traitement anticoagulant optimal pour la prévention secondaire des AVC chez les
patients ayant une FA non rhumatismale doit permettre d'obtenir un INR compris
entre 2 et 3,9 avec un INR cible de 3.
Au-dessus
d'un INR de 5, le risque de survenue de complications hémorragiques est trop
important.
En
dessous d'un INR de 2, il n'y a pas de diminution du risque thromboembolique.
6.
TRAITEMENTS
Anticoagulants
Antiarythmiques
Cardioversion
Ablation Voir :
ANTICOAGULANT
NFP avant et deux fois par
semaine pendant 21J
Anti Xa après la 2éme
injection entre H4 et H6
Créatinine
TP INR J2 puis deux fois
par semaine
REDUCTION
Trouble
du rythme (TDR) mal toléré: CEE
TDR
bien toléré : ANTIARYTHMIQUE
CORDARONE
4 CP pendant 3 jours puis 1/J
FLECAINE
ou RYTHMOL 2cp en une prise puis 2cp/J + DIGOXINE
EVALUATION
A 1 MOIS
REDUCTION:
évaluation à un mois ECG et HOLTER
SINUSAL:
poursuite du traitement antiarythmique et arrêt des AVK.
FA
PERSISTANTE : CEE
SUCCES : contrôle à 1mois
ECHEC :
RESPECT
DE LA FA
arrêt du traitement
antiarythmique
poursuite des AVK
BETA BLOQUANT, MONOTILDIEM,
DIGOXINE +- IEC DIURETIQUES
7. MAINTIEN DU RYTHME SINUSAL
Sous placebo 25 % des
patients sont en rythme sinusal à un an (meta analyse de Coplen).
Sous antiarythmique 50 %
sont en rythme sinusal a un an.
Sous classe I la mortalité rythmique et X 2.5 (Coplen et SPAF)
8.
CAS
PARTICULIERS
FA VAGALE : Pace Maker
antitachycardique
FA RAPIDE : Ablation du nœud
AV et PM
FA FOCALE : Ablation du foyer dans les veines pulmonaires
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