La fibrillation auriculaire

Forum Santé Grenoble 2001

 

Dr Pascal DEFAYE

Cardiologie- CHU Grenoble

 

LES NOUVELLES TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES DANS

LE TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE

 

La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme soutenu le plus fréquent. Sa prévalence augmente avec l'age jusqu'à plus de 5 % après 65 ans. Plusieurs études récentes ont montré que la FA était un facteur pronostique indépendant de la mortalité, multipliant celle-ci par deux, en raison d'altérations de l'hémodynamique ou d'accidents thromboemboliques, notamment cérébraux.

  Le risque d'AVC est de 2 % (pas de facteur de risque) à 8 % par an sans protection anticoagulante (selon le nombre de facteurs de risque) mais persiste à 1 % par an même sous anticoagulants avec un INR entre deux et trois. Les facteurs de risque sont la présence d'une cardiopathie (le plus grave : les valvulopathies mitrales), l'HTA, le diabète, un antécédent d'AVC, et l'âge > 65 ans.

  Les antiarythmiques sont efficaces dans 50 % des cas dans les FA paroxystiques, dans les autres cas, ils réduisent le nombre et la durée des épisodes. Dans les FA résistantes au traitement médical, les formes paroxystiques sont plus difficiles à traiter que les formes persistantes ou chroniques dont il est plus facile de contrôler la réponse ventriculaire. Un certain nombre d'options non pharmacologiques sont actuellement disponibles incluant la stimulation cardiaque, les défibrillateurs auriculo-ventriculaires, la chirurgie et surtout l'ablation par radiofréquence.

  Certaines techniques sont plutôt de type prophylactique

  Les stimulateurs cardiaques double chambre avec des algorithmes spécifiques d' "overdrive" auriculaire sont actuellement en cours d'évaluation et certaines études récentes semblent très prometteuses dans leurs résultats. D'autres modes de stimulation double site auriculaire droit ou biauriculaire sont également tentés. On propose ce type de traitement quand il existe des troubles de conduction intra-auriculaire et également auriculo-ventriculaire.  

Le défibrillateur auriculo-ventriculaire peut être implanté dans les FA résistantes au traitement médical. Les chocs de basse énergie sont souvent efficaces sur la réduction de la FA. Le problème est surtout lié à l'inconfort lié à la douleur entraînées par les chocs.

La chirurgie peut être également employée, notamment dans les FA associées à une valvulopathie mitrale. La technique est l'isolement per-opératoire des veines pulmonaires par radiofréquence (technique de Melo). Les chirurgies lourdes, type labyrinthe (compartimentation de l'oreillette) sont actuellement abandonnées en raison de la lourdeur du geste.

Les techniques de radiofréquence sont actuellement les plus encourageantes. Pour l'ablation du nœud auriculo-ventriculaire, il s'agit d'une technique validée depuis déjà longtemps. Cette technique transforme la symptomatologie des patients sous couvert de la dépendance à un stimulateur cardiaque.

  Actuellement se développent des techniques curatives de traitement de la fibrillation auriculaire par exclusion de foyers localisés dans les veines pulmonaires. 95 % des épisodes de fibrillation auriculaire paroxystique sont déclenchés par un nombre limité de foyers ectopiques siégeant essentiellement dans les veines pulmonaires, notamment supérieures gauches et droites. Ces extrasystoles proviennent de tissu auriculaire existant à l'intérieur des veines pulmonaires et émergent dans l'oreillette gauche. Une « rafale » de ces foyers constitue le mécanisme prédominant de déclenchement des épisodes de fibrillation.

  La technique d'ablation de ces tissus auriculaires par exclusion des veines pulmonaires, en appliquant l'énergie sur la berge atriale de la veine semble efficace avec des taux de succès de 70 à 90 % environ à long terme pour des FA résistantes aux antiarythmiques Le développement de cathéters adaptés au «maping» et à l'ablation au niveau de ces veines rend la technique beaucoup plus accessible.

  Au total, un certain nombre de techniques non pharmacologiques se développent dans le traitement des fibrillations auriculaires résistantes au traitement médical. La technique la plus prometteuse est la technique curative par radiofréquence des foyers de FA au niveau des veines pulmonaires. Des progrès technologiques devraient améliorer l'efficacité, la rapidité, et la sécurité de ces techniques d'ablation curatives et augmenter ainsi le nombre de patients susceptibles d'en bénéficier.