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Date
de la soirée : Date de dernière modification : 05/04/2005 Pathologie deGEnerative du CANAL lombaire
Dr Jean Jacques FAVRE Chirurgie Orthopédique _ Clinique Belledonne _ Grenoble _ Isère _ France.
INTRODUCTION La
pathologie dégénérative du canal lombaire et la hernie discale sont deux
pathologies complètement différentes
qui peuvent se succéder dans le temps. Il
existe deux populations, deux séméiologies radiologiques, deux types de prise
en charge chirurgicale et des résultats différents. Les syndromes canalaires La hernie discale domine toutes les étiologies des syndromes canalaires. (95%) Nous n’aborderons pas
les lombosciatiques dites symptomatiques. (Néoplasiques, fractures,
infections...) La
lombosciatalgie est l’expression commune d’un phénomène de contrainte
vis-à-vis du contenu du canal vertébral : une des racines de la queue de
cheval est comprimée. Un
cortège neurologique plus ou moins important peut être éventuellement associé. On n’abordera pas le problème des lombalgies. Les
autres étiologies du syndrome canalaire sont : Le
kyste synovial : C'est-à-dire
le kyste articulaire développé sur une articulaire ayant subi un processus dégénératif
important et également des lésions arthrosiques. En fonction de son contenu,
(liquidien au début puis devenant plus charnu) il provoquera une contrainte
radiculaire et pourra mimer complètement un tableau de hernie discale. La
hernie discale extra rachidienne ou latéro-foraminale : Identité
particulière ne concernant pas directement le canal lombaire proprement dit et possédant une sémiologie
particulière, nécessitant une technique chirurgicale et des indications spécifiques.
Les
processus dégénératifs évolués : Touchant
l’ensemble de l’articulation intervertébrale, (disques, articulaires postérieures)
responsables d’une instabilité vertébrale, plus ou moins importante, plus ou
moins fixée, évolutive ou non. Qui
intervient souvent dans le cadre de la sténose canalaire. (On ne parlera pas du
spondylolisthésis par lyse isthmique qui n’est pas un processus dégénératif) Tableau plus évolué où
plusieurs segments vertébraux sont atteints. Il existe une déformation en
rotation de la colonne lombaire, éventuellement une dislocation dans les différents
axes du rachis.
PHYSIOPATHOLOGIE DU PROCESSUS DEGENERATIF A. Différentes formes de hernie discale Hernie
« sous ligamentaire » :
Hernie
« extrue » :
Hernie
« exclue » :
NB :
Le tableau clinique ne sera pas rappelé. Cette pathologie touche une population jeune, active. La douleur sera replacée dans le contexte professionnel, social, familial dont il sera important de tenir compte lors la prise en charge chirurgicale. Il n’y a pas forcément de corrélation entre ces lésions discales mise en évidence par les examens radiologiques et le tableau clinique : Une
hernie discale sous ligamentaire peu importante peut être responsable d'une
sciatalgie intense alors qu’une volumineuse hernie exclue peut être bien
tolérée et s’accompagner d’une guérison rapide. Ces images radiologiques sont découvertes dans 20 à 30 % des cas dans des populations asymptomatiques. Une
image radiologique n’est donc pas forcement à l’origine de la douleur, une
analyse fine du tableau clinique est indispensable pour en faire la preuve. Une hernie discale évolue le plus souvent favorablement spontanément grâce à un mécanisme naturel de résorption. Ce mécanisme est d’autant plus rapide et complet dans le cas où la hernie est extrue ou exclue, et plus le fragment a migré loin du disque. Le traitement médical de la sciatalgie a donc pour but d’attendre que la résorption se produise mais il n’a pas d’action propre sur la vitesse de celle-ci. La notion de temps est importante et il faudra négocier avec le patient afin de laisser agir la nature. Il sera toujours temps de proposer la chirurgie pour l’aider.
C.A.T. FACE AU SYNDROME RADICULAIRE PAR HERNIE DISCALE 1. Traiter la douleur : (antalgiques,
anti-inflammatoires non stéroïdiens, décontracturants musculaires). 2 Bilan radiographique standard Les clichés du rachis lombaire seront demandés plus ou moins rapidement pour éliminer une étiologie tumorale au moindre doute. Le scanner au bout d’un mois de
traitement médical :
Cet
examen est suffisant dans 80% des cas pour faire le diagnostic du conflit
disco-radiculaire. Diapo : La présence d’une image de
contrainte radiculaire est indispensable pour affirmer le caractère
symptomatique de la hernie. Un disque qui perd de sa hauteur présente forcement
un bourrelet périphérique trop souvent décrit comme une hernie discale dans
les comptes-rendus, ce qui pose le problème de l’annonce du diagnostic au
patient. Diapo : hernie discale avec exclusion d’une racine Diapo : IRM Le volume de la hernie discale est souvent plus exacte car sur le scanner l’image de hernie discale correspond à la hernie et à des veines épidurales dilatées. Diapo : Hernie discale sous ligamentaire Diapo : Coupe sagittale. Hernie intra spongieuse Existe-t-il une douleur osseuse ? Pas forcément. La découverte peut être fortuite, sans scène clinique associée ou seulement dans un tableau de lombalgie aiguë du fait de la réaction inflammatoire osseuse. Les hernies intra spongieuses existent dans les phénomènes d’épiphysite de croissance (constitutionnelles au cours de la croissance mais asymptomatiques) 3. Evolution : Diapo:
(Etudes : Weber, 1983 ; Bush, 1992) Dans ces études statistiques, le traitement médical est efficace dans 70 % des cas à 4 semaines (Weber 1983) et dans 90 % des cas en moins de 4 mois (Bush 1992). Seulement 10% des hernies discales sont évolutives et vont poser problème. Quel délais se donner avant de
demander l’avis chirurgical ? Sur une sciatique commune banale, non hyperalgique sans phénomène neurologique, on attend en moyenne trois mois. Mais il faudra souvent ajuster en fonction du contexte psychologique, social, professionnel du patient (risque de licenciement, etc.) Dans le cas d’une douleur
contrôlée par le traitement, le recours au chirurgien ne devrait pas
intervenir avant 6 semaines. Notion de « crise
douloureuse » : La survenue d’un deuxième épisode douloureux après accalmie de quelques mois est classique; Après une seconde crise, dans 50 % des cas un troisième épisode surviendra et dans 90 % après une troisième. Cette notion de nombre de crise interviendra pour la prise d’une décision chirurgicale.
Elle est définie par
l’apparition d’un syndrome de la queue de cheval :
Inutile de prescrire des corticoïdes en urgence ou un scanner, le recours au chirurgien est impératif car chaque heure perdue va grever le patient d’une perte de chance de récupération. (Les études ont montré une différence significative entre une prise en charge dans les 24 heures et passées 48 heures : Les séquelles sphinctériens sont en particulier plus importantes) Le diagnostic clinique
confirmé, IRM ou scanner sont effectués en
urgence et l’intervention chirurgicale doit être réalisée dans la même
journée. C. La semi-urgence : La
sciatique paralysante, la sciatique hyperalgique Ce sont des situations où les lésions
partielles du nerf peuvent être rapides et laisser des séquelles parfois
motrices, mais surtout des douleurs dites neuropathiques. (Que l’on décrit
toujours et injustement en rapport avec une fibrose post-opératoire) 1. La sciatique paralysante : Définie par un déficit moteur cohérent avec le niveau de la contrainte radiculaire et d’emblée inférieur à 3 / 5 selon l’échelle MRC. En matière de paralysie, l’avis chirurgical s’impose dés que le déficit moteur est à 3 / 5 selon l’échelle MRC car il n’est possible d’être efficace que dans les premières heures. Heureusement ces cas sont rares. Si le patient est capable d’une contraction contre résistance, (score > 3/5), on peut se donner une dizaine de jours sous corticoïdes après avis chirurgical pour surveiller ce déficit. Si l’on observe une disparition progressive de la radiculalgie, le traitement médical peut être poursuivi et associer à de la rééducation motrice. Les
études montrent que, dans le cadre d’une paralysie,
le
résultat de la chirurgie dépend de la persistance ou non de la souffrance
neurologique donc de la sciatalgie.
Tant qu’elle évolue, il n’y a pas de chance de récupération, c’est
donc l’indication opératoire. Par contre, si la paralysie n’est pas accompagnée de douleur sciatique, la chirurgie n’est plus indiquée car elle n’apportera pas de meilleur résultat à long terme sur la paralysie par rapport au traitement médical. Une rééducation sera entreprise. Un petit déficit récupérera complètement en trois mois. Il faut savoir que, de toute façon, il existe des séquelles autant sensitives que motrices après paralysie sévère. 1. La sciatique hyperalgique : Définie
par une douleur ressentie comme insupportable et résistante aux antalgiques
majeurs. (opiacés) Remarque
importante : Le recours rapide à la morphine que l’on a préconisé, expose au risque de constitution de lésions neurologiques définitives. Une douleur qui dure plus d’un mois est suspecte. Le geste opératoire est alors indiqué pour éviter des séquelles neurologiques à type de douleurs radiculaires chroniques. (et ce, même si ce geste a été efficace) Les lésions du nerf constituées avant l’intervention sont responsables des douleurs radiculaires chroniques. La fibrose interviendra peut-être dans ces phénomènes mais elle n’en sera pas l’élément pathogénique initial. Le temps compte beaucoup en cette affaire, une sciatalgie qui évolue au-delà de trois mois doit toujours conduire chez le chirurgien.
LA CHIRURGIE DE LA HERNIE DISCALE La décision chirurgicale est
prise à trois conditions : · Un tableau clinique classique. · La radiologie montre une image de « contrainte radiculaire ». · Il existe une corrélation entre les données cliniques en termes neurologiques et le niveau de la lésion. On n‘interviendra pas s’il
existe le moindre doute. Exemple : Patiente présentant un cruralgie droite sur hernie plutôt foraminale ( pas dans le canal) et contrôlée par le traitement médical. Apparition de troubles mictionnels évoquant un syndrome de la queue de cheval non corrélé avec le niveau de la lésion. Ne sera pas opérée. Régression spontanée de ce tableau mais apparition d’une paralysie de type L 5 incohérente, accompagnée de quelques troubles urinaires atypiques…et toujours la présence de la cruralgie contrôlée par le traitement médical. Ici, on l’a bien compris, il faut savoir attendre… On tiendra toujours compte · Du contexte psychologique voire psychiatrique. · Du contexte socioprofessionnel. La hernie discale opérée dans le cas d’un accident du travail, même si le résultat est satisfaisant en terme de douleur, expose toujours à des suites fonctionnelles médiocres en terme de reprise de travail. On sera plus réticent dans ce contexte. Par contre, certains patients ne désirent pas l’intervention, préférant laisser faire la nature. Les sciatalgies par hernie discale finissent par guérir au bout de 3 à 4 ans et la chirurgie est « de confort » dans certaines situations. Une décision chirurgicale pondérée nécessite plusieurs consultations.
La technique
microchirurgicale : Existe depuis plus de vingt ans, est bien codifiée et a peu changé. Elle permet une vision stéréoscopique. C’est une chirurgie fonctionnelle, « de la douleur », supprimant la compression d’une racine ayant déjà subi des lésions. Elle sera la moins traumatisante possible sur le plan musculaire, articulaire, osseux ou radiculaire. Le système d’optique permet
des gestes précis sur un centimètre carré, évitant au maximum tout
traumatisme radiculaire bien que celui-ci ne puisse être exclu
totalement. La technique dite « endoscopique » : La technique dite « endoscopique » : Est développée depuis 5 à 6 ans mais n’est pas encore très diffusée parce que l’image est plane, sans profondeur de champ et nécessite un apprentissage devant l’écran. Selon certains, l’endoscopie serait moins traumatisante sur le muscle, donnant ainsi une meilleure récupération. Cependant, ce changement de technique a amené à changer de discours auprès des patients. Le fait de dédramatiser une situation conduit à un conditionnement différent avant l’intervention. Ainsi, avec une même technique mais un autre discours pré opératoire on a pu constater une modification du résultat. Depuis une dizaine d’années, le fait de dire au patient qu’il peut s’asseoir à J + 3 et reprendre le travail à 6 semaines post-opératoire ( contrairement au passé), a permis une évolution plus rapide. Il semble que la technique chirurgicale ne modifie pas le résultat à long terme. Diapo : vues peropératoires extraction et ablation de la hernie discale traitent la contrainte radiculaire. Vérification de l’absence de fragments intra discaux susceptibles de ressortir. Pas de geste plus important sur le disque (curetage) car ne diminue pas le risque de récidive mais plus traumatisant (lombalgie post opératoire) La période de cicatrisation
importante à respecter est de 3 semaines. Le patient sera au repos mais peut marcher, commencer à s’asseoir. Il n’y a pas de rééducation intensive si ce n’est de l’ergothérapie pendant une semaine à la maison : Apprentissage des mouvements dits d’économie rachidienne et travail musculaire progressif. Le centre d’Uriage (Isère) organise cette prise en charge grâce à un protocole d’une semaine. Ensuite la kinésithérapie
classique sera entreprise auprès d’un masseur kinésithérapeute afin de
réadapter la colonne lombaire aux efforts de la vie quotidienne. A 6 semaines, on pourra dire au
patient de reprendre le travail (
en fait ce sera annoncé avant l’intervention) Cette reprise peut même avoir lieue avant si le patient va bien (15 jours), le risque de récidive n’étant pas lié à l’activité. Cette date de reprise reste très variable en fonction des cas, selon l’individu. La prudence par excès a un effet délétère en enraidissant le rachis et en retardant le processus de réadaptation à l’effort. Il faut donner sa chance de progresser au malade qui va bien : Cas d’un tri athlète qui a réussi à courir à 15 jours post-opératoire, à reprendre à un mois course à pied, vélo et natation. C’est exceptionnel mais il faut raisonner par rapport à l’individu, procéder par paliers successifs et évaluer à chaque fois l’évolution. Marche prolongée, vélo (sur une machine bien réglée), natation sont possibles à 1 mois et demi en moyenne. La course à pied supposée traumatisante, sera envisagée plutôt après la phase précédente et de façon progressive (15 minutes sur terrain souple puis 30 minutes, etc.) L e chirurgien reverra le patient à 3 mois, mais il aura pris le soin de dire de ne pas attendre cette consultation pour reprendre le sport.
1. Résultats :
Bons résultats : Douleur parfois mais pas de modification d’activité et pas de prise médicamenteuse ou de soin particulier. Très bons
résultats : Plus de douleur sciatique NB :
La lombalgie a pu être provoquée ou aggravée après l’intervention
mais elle fait partie du problème lombaire sous jacent qui n’est pas réglé
au cours de l’intervention de décompression radiculaire. 2. Evolution
post-opératoire : a) La sciatalgie
post-opératoire d’évolution chronique : Scanner et IRM ne sont pas fiables à ce stade car l’œdème post-opératoire immédiat du tissu épidural est tel qu’il existe dans 70 % des cas une image de contrainte radiculaire, que le malade soit ou non symptomatique, et qui peut être pris par erreur pour une récidive de hernie discale. Un traitement médical peut être proposé, permettant de prendre du recul s’il est efficace. L’IRM ne sera pas demandée avant 3 mois. Elle a pour but de faire le diagnostic de récidive précoce au même endroit et du même coté : 0 à 10 % des cas selon les études avec une moyenne de 3%. Le disque n’a pas cicatrisé et un nouveau fragment s’est constitué et a été expulsé. En effet, il n’existe pas de véritable différence de structure entre nucléus et annulus. C’est l’hydratation qui explique la différence de consistance du tissu, de plus en plus fibreux en allant vers la périphérie. Si le disque opéré apparaît homogène en fin d’intervention, on ne peut affirmer l’absence d’un nouveau fragment susceptible de se détacher et de migrer lors d’un mouvement de rotation. La cicatrice définitive ne se
fait qu’à un an. La récidive se produit plus
facilement du fait de la fragilité discale et toujours dans la première année
justifiant, parfois, une ré intervention. b) Les douleurs
neuropathiques : L’IRM ne montre plus de lésion compressive mais la sciatique est liée aux lésions neurologiques définitives. Soit le déficit régresse dans l’année, soit ces douleurs seront permanentes. Parfois tolérables et compatibles avec une activité sans prise médicamenteuse trop importante, elles s’avèrent dans d’autres cas invalidantes, nécessitant la prise d’antidépresseurs et/ou neuroleptiques dont l’efficacité est relative. La neurostimulation a été proposée en cas d’échec. Effectuée au CHU de Grenoble et de Lyon. Dans les bonnes indications (potentiels évoqués somesthésiques attestant de l’intégrité des fibres ascendantes de la moelle), la neurostimulation ne réduit les douleurs que dans 50% des cas à 10 ans et il existe des phénomènes d’échappement mal connus. (La stimulation de la moelle épinière n’ayant plus d’action inhibitrice sur la perception douloureuse du patient) Cette thérapeutique est onéreuse (7600 Euros pour l’appareil qu’il faut changer tous les 5 ans, consultations interdisciplinaires, etc.…) Depuis novembre 2002, les neurostimulateurs sont remboursés par la Sécurité Sociale et peuvent donc être posés en libéral. Bien que survenant dans un contexte souvent particulier (malades opérés plusieurs fois, etc.), ces douleurs existent aussi après un traitement chirurgical bien conduit.
LES AUTRES ETIOLOGIES DU SYNDROME CANALAIRE A. La hernie discale extra rachidienne ou latéro-foraminale Le plus souvent développée au
niveau L4 L5 et L5 S1, le tableau clinique est particulier :
Le caractère hyperalgique de la douleur résistante aux morphiniques doit conduire à la chirurgie (si hernie opérable avec espoir de bon résultat) après un mois d’évolution du fait du risque de séquelles irréversibles à type d’amyotrophie quadricipitale avec troubles proprioceptifs du genou. (Instabilité, dérobement) On peut proposer, en plus du traitement médical et des infiltrations épidurales, l’infiltration périradiculaire. Effectuée au niveau du foramen, elle peut être efficace sur ce genre de hernie latero-foraminale. Diapo : Masse arrondie en dehors de la colonne vertébrale, image nodulaire de hernie exclue La symptomatologie hyperalgique particulière, différente d’une sciatique banale est expliquée par la compression d’une structure sensible du nerf rachidien : le ganglion spinal (substance grise) responsable de l’amyotrophie et des altérations plus rapides. L’abord chirurgical est différent
mais l’attitude chirurgicale inchangée. Diapos : Il prend naissance dans l’articulation, son contenu est liquidien au départ. (image ronde typique) Il a presque la même situation que la hernie discale mais le point de départ est postérieur. C’est la même symptomatologie que la sciatalgie banale. Il échappe au traitement médical au bout d’un certain temps. Les infiltrations de l’articulation guidées par la radio peuvent permettre de l’assécher (injection de corticoïdes) dans un peu moins de 50 % des cas et à condition que le contenu soit liquidien (ce qui n’est plus le cas des kystes vieillis avec lésions arthrosiques) Le résultat peut être spectaculaire sur la sciatique avec soulagement immédiat. Diapo : IRM : poche liquidienne. Il y a moins de précaution à prendre en post opératoire puisqu’on se retrouve dans une situation proche de la sténose canalaire lombaire. La position assise sera reprise rapidement.
LA STENOSE CANALAIRE LOMBAIRE DEGENERATIVE Elle survient à une autre extrémité de la vie et sur des lésions dégénératives évoluées. Il existe, alors, en plus de l’altération discale, une détérioration des articulaires réalisant une atteinte globale de l’articulation intervertébrale. Dans un premier temps, la déformation des articulaires provoquent une sténose progressive du canal, d’abord latérale puis globale, s’étendant sur un puis deux puis plusieurs segments au cours de dizaines d’années. La symptomatologie est le plus souvent progressive, le patient arrivant à la chirurgie après une, deux ou trois années de manifestations intermittentes, plus ou moins supportables et invalidantes. Le tableau clinique typique est « La claudication intermittente neurogène » : Le patient marche sur 200 à 300 mètres puis des paresthésies douloureuses souvent dans le territoire crural mais parfois sciatique, imposent l’arrêt. (Sensation de faiblesse) Le facteur postural : Ces manifestations sont réversibles en flexion du rachis lombaire car elle augmente le diamètre du canal lombaire en position assise. Les symptômes sont réversibles dans ces conditions. A rechercher car typique de la sténose canalaire. (Diagnostic différentiel avec la pathologie vasculaire) L’atteinte peut être mono radiculaire ou à bascule en dehors du problème de la claudication où l’atteinte est bilatérale et diffuse. De toute façon, la douleur est typiquement mécanique, soulagée par la position assise ou le décubitus dorsal. Plus le patient va tolérer ces douleurs et plus elles vont devenir permanentes. Le signe de Lasègue est négatif. Tel est le tableau clinique dans 50% des cas. Le diagnostic différentiel
Diapo :
Articulaires allongées, déformées. Espaces inter lamellaires mal vus. Interlignes très sagittales. (évocateur de la sténose canalaire)
Canal très rétréci, opacité correspondant au ligament jaune. Le petit espace triangulaire est ce qui reste du canal vertébral. Diapo : L’IRM montre l’atteinte plurisegmentaire, permettant de ne pas avoir recours au myéloscanner. Cependant, la définition de l’os n’étant pas parfaite à l’IRM, le myéloscanner est plus précis pour la mesure d’un canal très étroit. Diapo : Atteinte mono segmentaire le plus souvent en L4 L5, niveau le plus fonctionnel où l’atteinte dégénérative est plus précoce.
Le traitement médical : A sa place car il est efficace dans 60% des cas mais il y a échappement au bout de quelques années. Les infiltrations épidurales répétées (mensuelles ) sont parfois efficaces en soulageant le patient mais ne font que retarder l’issue. Il n’y a pas d’évolution spontanée favorable dans ce type de pathologie essentiellement mécanique. Le traitement chirurgical : Cette pathologie qui survient chez des sujets âgés doit conduire à s’assurer d’un bon état général et d’une atteinte neurologique peu sévère. Les patients ayant perdu la marche ne la retrouveront pas. La chirurgie doit intervenir au stade de claudication intermittente. Diapo : Le geste chirurgical est la
laminectomie étendue qui enlève le processus épineux de la vertèbre, les
lames et la partie de l’articulaire qui bombe dans le canal. C’est la
recalibration du canal. Cette partie de la vertèbre n’est pas impliquée dans la stabilité et le rachis est à 10 à 12 centimètres de la surface cutanée, enfoui sous une épaisse masse musculaire lombaire. On n’intervient pas sur les articulaires postérieures. La laminectomie peut être étendue à plusieurs niveaux. Le plus souvent en L3 L4 et L4 L5. Le niveau L5 S1 est rarement intéressé du fait de la largeur du canal ménageant un espace de sécurité. Si le canal est étroit de façon segmentaire, la sténose très latérale nécessite une libération latérale très conservatrice, laissant le ligament jaune inter épineux et les structures médianes, avec un aussi bon résultat. La laminectomie peut concerner 3
voire 4 à 5 niveaux. Il s’agit dans ce cas de sténose constitutionnelle. L’instabilité
vertébrale : Il y a 5% d’instabilité après laminectomie étendue mais la ré intervention pour instrumentation n’est pas systématique. Diapo : Spondylolisthésis arrivé à un stade où il n’évoluera plus. La fixation n’apporte pas de meilleur résultat sur les séries étudiées et on ne prend pas de risque à laisser en l’état.
Plus il est épais et plus le risque d’évolution vers l’instabilité est important. Plus le disque est pincé, plus il est stable. Dans les cas extrêmes, en association à la fixation, une greffe osseuse est réalisée après ablation du disque car le matériel d’ostéosynthèse n’est pas assez solide à long terme. (fracture de vis)
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Experts :
Si
le phénomène de déstabilisation n’est pas évolutif, la fixation n’est
pas utile.