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Date
de la soirée : 18
/ 11 / 2003 Date de dernière modification : 16/01/2005
Mise au point sur les pathologies courantes
a) Cystite simple de la femme non enceinte de 15 à 65 ans. b) Infection urinaire de la femme enceinte, uro-néphropathie sous jacente, diabète, homme, enfant. c) Traitements symptomatiques et hygiéno-diététiques des infections urinaires. Cystite simple de la femme non enceinte de 15 à 65 ans Définition : Une infection urinaire (IU) n’est simple que chez une femme de 15 à 65 ans, lorsque les autres diagnostics possibles (notamment les infections gynécologiques ) ont été éliminés, en l’absence d’antécédent ou de contexte clinique évocateur d’une anomalie urologique, lorsque l’IU n’est pas récidivante à court terme (délai < 3 mois), en dehors de tout terrain particulier ( diabète, grossesse, etc.). ECBU initiale et contrôlée non nécessaire.
UNIFLOX® _ 1 comprimé à 500 mg (ciprofloxacine) ou MONOFLOCET® _ 2 comprimés à 200 mg en une seule prise (400 mg d'ofloxacine) à avaler avec un grand verre d'eau. Commentaire : Le traitement monodose doit être expliqué, car il est parfois mal perçu par les patientes, qui déplorent l’arrêt de la thérapeutique alors que leurs symptômes persistent vingt-quatre à quarante-huit heures. Dans ce cas, le traitement de trois jours pourra être préféré. L’évolution est habituellement favorable en vingt quatre à soixante-douze heures, jugée par la patiente elle-même sur la disparition des signes fonctionnels, sans qu’un contrôle clinique ou biologique systématique soit nécessaire. En cas d’échec (persistance ou aggravation des symptômes au troisième jour, réapparition rapide des symptômes après une phase d’amélioration (délai < 3 mois), il est nécessaire d’envisager une mauvaise observance du traitement initial, ou une éventuelle résistance bactérienne au traitement. L’échec oblige à reconsidérer le diagnostic : infection urinaire compliquée, infection gynécologique… Dans tous les cas, il est nécessaire de faire un ECBU, tout prélèvement bactériologue utile, et de discuter un traitement long. Infection urinaire de la femme enceinte, uro-néphropathie sous jacente, diabète, homme, enfant
Traitements symptomatiques et hygiéno-diététiques des infections urinaires En association avec les règles hygiéno-diététiques habituelles :
il peut être justifié de proposer un traitement symptomatique associé (antalgique, antipyrétique, antispasmodique). En l’absence de données validées dans la littérature pour les infections urinaires, le groupe a estimé inutile, voire dangereuse, la prescription AINS ou de corticoïdes. |
| 2. Pyélonéphrite aigue |
Fréquence
: Au moins un épisode
par femme au cours de la vie ? (en tout cas plus de 30 %)
Diagnostic
: La recherche d’une fièvre doit être systématique au cours de toute cystite.
La cystite fébrile n'existe pas : c'est la PNA !
( au moins 30 % des cystites s’accompagnent d’une pyélonéphrite asymptomatique )
La pyélonéphrite aiguë (PNA) est diagnostiquée devant une lombalgie fébrile (température > 38° C). La douleur lombaire, spontanée ou provoquée, est le plus souvent unilatérale. Les signes de cystite sont fréquents mais manquent dans 40 % des cas sans que cela élimine le diagnostic de PNA. Fièvre et frissons doivent évoquer la PNA chez la femme même non enceinte ! (c'est plus fréquent que le LED...)
Les signes de gravité devront être recherchés : instabilité tensionnelle, signes de choc, hypothermie, défense voire contracture abdominale ou lombaire.
Ex.
paracliniques : Bilan minimum mais
obligatoire : ECBU + antibiogramme, Echo.
rénale, AUSP
Sur une urine prélevée à mi-jet, la leucocyturie est au moins égale à 104 éléments / ml (soit 10 leucocytes / mm3) et le compte de germe au moins égal à 104 colonies/ml.
Diagnostic différentiel : penser à lithiase, abcès, GEU...
Non
hospitalisation si :
Non enceinte, non diabétique.
Absence de sepsis grave.
Déplacements possible pour ex. complémentaires.
Possibilité de repos 48 heures. (mère de famille + enfants ?)
Observance et surveillance thermique certaines.
Suivi médical quotidien possible. (téléphone)
La PNA est une affection tissulaire agressive très asthéniante...
Choix
de la molécule
Germes en cause :
E. coli uropathogène : 80% +++
Proteus mirabillis : 10%
Staphylococcus saprophiticus : 5% ne produit pas de nitrite (à rechercher si persistance de la cystite)
Entérocoque : 3%
Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylo. autre que saprophiticus.
La récidive d'une PNA ( surtout à Proteus, Klebsiella, Enterobacter...) doit faire évoquer une lithiase.
Staphylococcus saprophiticus et Entérocoque sont résistants aux quinolones.
Choix de la molécule
L'antibiothérapie initiale est probabiliste, parfois guidée par l'examen direct.
Rappel :
E.coli : 30 à 40 % de résistance à l'amoxicilline + ac. clav.
Entérocoque : résistance naturelle aux quinolones.
La molécule :
Spectre adapté.
Concentration élevée dans le parenchyme rénal.
Elimination urinaire prépondérante.
Résorption rapide et pic sérique précoce.
En pratique :
On ne peut pas utiliser l'amoxicilline + ac. clav. en première intention. A domicile :
Ofloxacine : 200 mg / jour. OFLOCET®
Ciprofloxacine : 500 mg / jour. CIFLOX®
Si contre indication aux quinolones : Céphalosporine orale de 3ème génération ( Céfixime OROKEN® : 200 mg / jour)
Durée : 14 jours (recommandations 1996)
Contrôle
La symptomatologie clinique disparaît habituellement en quarante-huit à soixante-douze heures. La patiente sera revue entre le deuxième et quatrième jour pour une réévaluation clinique complète et l’adaptation du traitement aux données de l’antibiogramme.
Il n'est pas préconisé de faire une CRP ou une ECBU précoce si la patient va bien.
ECBU indispensable et systématique 4 à 6 semaines après la fin du traitement antibiotique. (récidive ou rechute)
L'infection par voie ascendante urétrale. Beaucoup sont mal traitées et reviennent.
Germes : idem PNA
E. coli 80%
Autres B. Gram -, Staph. si iatrogène.
Se pose la question d'une sténose urétrale expliquant l'infection par stagnation. Plus le sujet est âgé, penser au Kc de la prostate.
Traitement :
Fluoroquinolone (probabilisme) puis selon ECBU.
Durée : 21 jours minimum pour éviter la chronicisation.
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