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Date
de la soirée : 18
/ 11 / 2003 Date de dernière modification : 16/01/2005 Mise au point sur les pathologies courantes
Bronchite aigue de l'adulte sain
On utilisera des molécules actives sur les germes intracellulaires (Chlamydiae Pneumoniae, Mycoplasme P., Bordetella Pertussis ): Macrolides, Cyclines.
Exacerbation aigue de bronchite chronique (EABC)
L'histoire naturelle de la BC est caractérisée par des exacerbations répétées : augmentation du volume de l’expectoration, de sa purulence et/ou de la dyspnée. Les risques évolutifs sont constitués par l’apparition d’une obstruction bronchique permanente et l’évolution vers l’insuffisance respiratoire chronique. Le syndrome obstructif peut être caractérisé par un VEMS < 80 % de sa valeur théorique ou une dyspnée à l’effort à l’état de base. La bronchite chronique avec insuffisance respiratoire peut être caractérisée par une hypoxémie de repos à l’état de base.Trois stades évolutifs :
Nécessité d'EFR en période calme chez tous les bronchiteux chroniques. L'exacerbation est le moyen d'amener les patients dans la filière pneumologique. Beaucoup négligent leurs symptômes ... L'expiration forcée est un bon moyen de mettre en évidence les symptômes bronchiques. Antibiothérapie : Par excès car :
Toutes les exacerbations aiguës de bronchite chronique (EABC) ne sont pas d’origine infectieuse. L’étiologie infectieuse d’une EABC est difficile à démontrer. Les études sont souvent anciennes, fragmentaires, parfois contradictoires. Les bactéries les plus fréquemment isolées sont H. influenzae, S. pneumoniae et B. catarrhalis, pour lesquelles il est difficile de distinguer entre colonisation chronique de la muqueuse et infection. L’isolement d’autres bactéries, de profil de résistance plus préoccupant, semble être corrélé à l’importance du syndrome ventilatoire obstructif (SVO), avec VEMS < 35 % par rapport à sa valeur théorique et probablement à des traitements antibiotiques répétés. Le rôle des bactéries intracellulaires et de M. pneumoniae semble accessoire. Le rôle des virus à tropisme respiratoire n’est pas établi avec certitude. Il est impossible de dire si la prolifération bactérienne observée au cours de certaines EABC en est la cause déclenchante, ou la conséquence d’une agression exogène d’autre nature.En pratique, l’origine infectieuse est présumée lorsque sont associées à de la fièvre au moins deux des éléments suivants (Anthonisen) :
Indication en fonction :
Choix de la molécule :
NB :
Décision de traitement ambulatoire ou hospitalisation La pneumonie est dite communautaire si elle est acquise en milieu extrahospitalier ou si, à l’hôpital, elle se révèle au cours des 48 premières heures du séjour. Sémiologie pas toujours discriminative, le foyer de râles crépitants n'est pas constant : Le diagnostic de pneumonie communautaire est suspecté sur des arguments cliniques : absence d’infection associée des voies aériennes supérieures, présence d’une polypnée > 25/min et/ou d’une tachycardie > 100/mn et/ou d’une température > 37,8 °C, présence d’anomalies auscultatoires notamment de râles crépitants localisés. Mais ces arguments sont inconstants et ne permettent pas toujours de faire la distinction entre pneumonie et bronchite aiguë. Rx pulmonaire : non systématique sera faite dans les 48 à 72 heures et demandée si :
Le diagnostic radiologique de pneumonie repose sur la présence d’une opacité parenchymateuse (opacité alvéolaire parfois systématisée). Décision de traitement ambulatoire ou hospitalisation La décision se prend en fonction :
Un seul facteur de risque après 65 ans = hospitalisation. Epidémiologie imprécise : L’agent causal lorsqu’il est recherché reste méconnu dans environ 50 % des cas.
Evolution des résistances :
Cette diminution de sensibilité est due à des altérations des protéines de liaison à la pénicilline (PLP). La réduction de l’affinité pour les PLP affecte l’ensemble de la classe des bêta-lactamines mais de manière variable. Ce mécanisme ne fait pas intervenir de bêta-lactamase, et les inhibiteurs de bêta-lactamases ne sont donc d’aucune utilité sur une souche de S. pneumoniae de sensibilité intermédiaire ou résistante.
Pneumonie communautaire (PC), adulte ambulatoire présumé sain, sans signe de gravité. Stratégie thérapeutique.
Réévaluation à J 2 ou J 3 (clinique / radiologique) Si amélioration : poursuite du TTt 14 jours. Si persistance sans signe de gravité :
Si aggravation : Hospitalisation.
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