Andrologie menu

FORMATION MEDICALE CONTINUE

EXPRESSION GENERALISTE

Notre site change d'adresse : taper http://exp.gen.free.fr/ dans votre navigateur

Date de la soirée : 20 / 05 / 2003

Date de dernière modification : 14/01/2005

DEFICIT ANDROGENIQUE PARTIEL DE L'HOMME ÂGE

Mise au point du 20 mai 2003

Dr Nelly WION BARBOT

Victor Hugo Faites devant l'été reculer l'âpre hiver...

Victor Hugo

DHEA Mise au point sur la DHEA du mardi 20 mai 2003 Dr Nelly WION BARBOT

DHEA L'avis du Conseil National de l'Ordre des Médecins. Paris le 10 Avril 2001

DHEA Communication du Dr Béatrice Carpentier _ FORUM SANTE GRENOBLE _ 28 / 11 / 2002.

Experts :

Dr Nadine WION BARBOT Endocrinologie _CHU _ Grenoble _ Isère _ France.

Laboratoires : MERCK CLEVENOT

Sites Internet : DHEA

AFSSAPS 10 / 08 / 2001 synthèse des données disponibles et recommandations (rapport complet)

Déficit androgénique partiel de l'homme âgé. Mythe ou réalité ?

Dr Nelly WION BARBOT

L'andropause n'existe pas mais..., le déficit progressif avec l'âge est bien réel, le plus souvent partiel.

La Testostéronémie

Chez qui rechercher

Comment rechercher (le questionnaire ADAM)

Symptôme du déficit

Critères biologiques

Déficit androgénique partiel et cancer prostatique (enjeux du traitement)

Déficit androgénique partiel et syndrome d'apnée du sommeil (SAS)

Traitement substitutif du déficit androgénique partiel

La Testostéronémie

Troubles sexuels, dépilation, gynécomastie…

Vermeulen 1984 :

Etude de la testostéronémie moyenne avec l’âge.

Le déclin de testostérone débute chez l’adulte jeune mais n’aboutit à un déficit que chez certains sujets.

Vermeulen 1996 JCEM

Testostéronémie < 11 nmol/l – valeur normale des hommes jeunes.

<1% entre 20 et 40 ans

7% entre 4O et 60 ans

22% entre 60 et 80 ans

37% > 80 ans

Chez qui rechercher un déficit androgénique partiel

Consultant pour dysfonction érectile ou symptômes évocateurs du déficit.

Patients fragilisés par pathologie chronique pouvant induire une décompensation hormonale :

diabète traité, asthme, traitement corticoïde, surpoids ou maigreur, en post IDM, greffés …

Comment rechercher un déficit androgénique partiel

Le questionnaire ADAM (USA)

Androgen Deficiency in Aging Males - MORLEY 1999

Diagnostic + OUI en 1 et 7 et/ou à 3 autres questions :

1	Ressentez-vous une baisse de libido ?
2	Ressentez-vous une baisse d’énergie?
3	Avez-vous une diminution de la force musculaire ?
4	Avez-vous remarqué une diminution de votre taille ?
5	Avez-vous ressenti une baisse de votre joie de vivre ?
6	Etes-vous triste ou grognon ?
7	Vos érections sont-elles moins bonnes ?
8	Avez-vous noté une détérioration récente de votre capacité à faire du sport ?
9	Vous endormez vous après le dîner ?
10	Avez-vous constaté une baisse de vos performances professionnelles ?

Symptômes du déficit androgénique partiel

Ils sont peu spécifiques :

Baisse de •libido.

Troubles de l’érection.

Dépression de l’humeur.

Asthénie physique et psychique.

Baisse de la masse et force musculaire.

Augmentation de la masse grasse - répartition différente ou obésité.

Diminution de la pilosité à topographie masculine surtout cutané.

Diminution de la spermatogenèse, volume et consistance testiculaire, gynécomastie.

Anémie.

• Ostéoporose.(parfois mode d'entrée dans le déficit)

Critères biologiques du déficit androgénique partiel

définissant un état d’hypogonadisme justifiant un traitement substitutif

Altération de la fonction gonadotrope avec l’âge : La LH s’élève mais de façon inconstante suivant les patients et dans le temps. Ce n'est pas un moyen diagnostic.

Variations nycthémérales et pulsatiles de testostérone. (disparition avec l’âge) Dosage le matin.

Formes circulantes de testostérone :

76% liée à SHBG + fraction biodisponible active : 22% liée à Albumine + 2% libre

SHBG varie avec l'âge et la dénutrition, certains médicaments et avec l'excès pondéral.

Conditions de dosage :

Dosage de la testostérone biodisponible le matin. Faire deux dosages.

En dehors de toute pathologie aigue transitoire.

Avant tout traitement androgénique. (car l’inertie hypophysaire rend difficile un diagnostic après le début de traitement)

Répéter les dosages si résultats limites.

Les résultats et leur interprétation :

Avec l'âge, la fraction biodisponible active tend à diminuer car la fraction inactive liée à la SHBG augmente. Ainsi la testostérone totale n'est plus le reflet de la fraction active. De ce fait, le dosage de la testostérone totale n'a d'intérêt que chez l'enfant et l'adulte jeune. Il n'y pas de méthode fiable de dosage de la forme libre.

Chez le sujet âgé, c'est la testostérone biodisponible qu'il faut doser.

Dans le tableau ci-dessous, le dosage de testostérone totale ne permet de dépister, par exemple, au 2éme percentile que 9 % des déficits alors que le dosage de testostérone biodisponible permet le diagnostic dans 34% des cas.

Pourcentage de déficit androgénique en fonction du seuil et du dosage (Lejeune - LYON)
Seuil percentile 30 H < 40 ans 19 à 38 ans	Valeur ng / dl	Testostérone totale % de déficit 35 H < 40 ans 41 à 87 ans	Valeur ng / dl	Testostérone biodisponible % de déficit 35 H < 40 ans 41 à 87 ans
10éme	387	17 %	60,3	49 %
5éme	333	14 %	56,8	43 %
2éme	293	9 %	50,8	34 %

Déficit androgénique partiel et cancer prostatique (enjeux du traitement)

Quel sera le lien entre traitement substitutif androgénique et le cancer de la prostate ?

Il existe 30 % de cellules prostatiques cancéreuses après 50 ans et 70 % après 80 ans dans le tissu prostatique.

Mais 10% auront la maladie et 3% décèderont par cancer de la prostate.

Diagnostic avant traitement : PSA – TR – échographie si besoin.

Quelle norme admettre : 4 ng/dl ou plus basse ? PSA < 2,5ng/ml > 50 ans +1 par an

Cutoff : > 2,5 ng/dl = 20% cancers dépistés contre > 4 = 30% cancers dépistés

On ne peut pas s'aider des PSA libres : peu de renseignement < 2,5 ng/dl

On dosera les PSA avant tout traitement, puis tous les 6 mois, comme pour l'hématocrite. Dés que les PSA augmentent, le traitement est interrompu. Les androgènes ne provoquent probablement pas le cancer de la prostate mais sont stimulantes sur un cancer latent.

Déficit androgénique partiel et syndrome d'apnée du sommeil (SAS)

La sévérité du SAS est corrélée avec la diminution de testostérone dans 65% des cas dont 50% avec dysfonction érectile.

Diagnostic positif:

Endormissement postprandial
Pauses respiratoire avec ronflement nocturne
Surcharge pondérale associée à d’autres facteurs de risque CV

Conséquences sexuelles

Si traitement du SAS : Augmentation de testostérone de 80% et de l'activité sexuelle.
Si traitement androgénique : Risque aggravation nette du SAS.

Traitement substitutif du déficit androgénique partiel

Après affirmation du diagnostic :

testostérone biodisponible inférieure à la valeur inférieure de la normale des sujets jeunes < 40 ans

Après dépistage du cancer de la prostate.

Après élimination SAS.

Surveillance hématocrite et prostate sous traitement.

Traitements :

Le traitement substitutif n’est efficace sur l'os (densité minérale osseuse, DMO) et le muscle que si le déficit est présent : corrélation entre intensité de réponse et importance du déficit.

Autres effets attendus :

augmentation de la fonction sexuelle et bien être.
augmentation de l’hématocrite (à surveiller / 6 mois), croissance prostatique et SAS.
diminution de la graisse abdominale et diminution LDL cholestérol mais également diminution du HDL.(mais pas d'évaluation actuelle du risque cardiovasculaire)

Bénéfices à long terme non évalués.

Trois formes galéniques et quelques produits dont :

Androtardyl IM testostérone enanthate - non physio = après 200 mg pic en 1 à 5 jours puis retour < normale après 15 jours. ( 75 mg / semaine ou 150 mg / 2 semaines) Multiplication des dosages plasmatiqueset risque de stimulation de la prostate mais peu coûteux. (1,92 Euros l'ampoule de 250 mg) Remboursé.

Pantestone testostérone undecanoate - variations des résultats et 3 prises par jour. (17 Euros / 20 jours) Remboursé.

Androgel Gel de testostérone, dosé à 25 ou 50 mg, galénique la plus adaptée avec moins de risque de surdosage mais coût ++ (7 Euros / jours) Non remboursé.