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Date
de la soirée : 18
/ 01 / 2005 Date de dernière modification : 05/04/2005 Mise au point en Médecine Générale L’allergie alimentaire chez le petit enfant. Dr Cécile DUCROT (En cours d'élaboration)Les allergies respiratoires du petit enfant. Dr Christèle PILENKO
Dr Cécile DUCROT _ Allergologie _ Echirolles _ Isère _ France Dr Chrystèle PILENKO _ Pneumologie_ Allergologie _ Echirolles _ Isère _ France.
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Les allergies respiratoires du petit enfant. Dr Christèle PILENKO
Bien
avant les allergies, ce sont les infections virales qui déclenchent l'hyperréactivité
bronchique chez l'enfant. Vers
deux ans et demi, la découverte d'une sensibilisation aux pollens de graminées
(pricktest aux pneumallergènes) ne devra pas conduire le médecin à annoncer
aux parents : «
Attention, à partir du mois de mai, on lui fera faire une cure
d'antihistaminiques » Tant
qu'il n'y a pas de manifestations cliniques, ce n'est pas justifié. Par
contre, on traitera l'asthme en automne et en l'hiver, parce que c'est là
qu'existe le pic de maladies virales importantes. Mais
ce n'est souvent que vers cinq ou six ans que se déclencheront vraiment les éventuelles
manifestations allergiques. Tant
qu'il n'y a pas de signe clinique, on ne traite pas.
Questions
de l'assistance :
Peut-on
influencer le pronostic de l'asthme du nourrisson ? Quel
est l'histoire naturelle de l’asthme chez l'enfant ? Peut-on
éviter qu'un enfant devienne asthmatique, où le sera t il de toute façon ? Notre
expert, le docteur PILENKO, pense qu’il n’est pas possible d’empêcher
l’évolution. Mais
on peut néanmoins moduler cette réactivité. _________________
L'asthme
pourra ainsi n'en rester qu'au premier stade. Un enfant qui, au départ, a présenté une dermatite atopique et qui est sujet
ensuite à des allergies alimentaires, évoluera avec plus de chance vers
une sensibilisation aux acariens ou aux moisissures. Il
est utile d'annoncer d'emblée aux parents qu'il faut proscrire tout animal à
poil à la maison et que ce n'est pas négociable. Et ce, malgré l'étude évoquée il y a deux ans dans la presse, qui prônait
la moindre émergence d’allergies aux poils de chat, si l'enfant dormait avec
l'animal. Cette
étude, ayant semé le doute dans l'esprit des parents, avait été réalisée
sur une population tout-venant et non pas chez des enfants allergiques ou issus
de famille atopique. Elle était donc biaisée. Actuellement, en l'absence de nouveautés, on déconseille toujours la présence
du chat à la maison. Dr
Cécile DUCROT : Cette étude
avait été faite en milieu rural. C'est
un problème d'équilibre entre les Lymphocytes T. H.1 & T. H. 2. Alors que dans les pays en voie de développement, le système immunitaire des enfants serait plus occupé à se défendre contre les infections plutôt que contre l’environnement.
La
pollution, la pression atmosphérique ont été incriminées mais rien n'est
tranché. La pollution domestique n'est pas négligeable, en particulier le
tabagisme parental non avoué.
Chez
l'enfant de famille atopique, l'alimentation exclusivement lactée jusqu'à six
mois a fait ses preuves. Il
faut retarder la diversification jusqu'à six mois mais également les aliments
incriminés : oeuf, poissons, fruits exotiques, fruits de mer... jusqu'à un an.
Bien
que notre système de congés maternité ne permette pas six mois d'allaitement
maternel, l'effet bénéfique est clairement démontré.
On
avait coutume d'isoler les enfants asthmatiques de la collectivité parce que
les séjours en crèche provoquent des infections virales à répétition, déstabilisant
l'asthme. Puis,
on a découvert que les enfants en collectivité, certes étaient beaucoup plus
malades pendant les trois premières années de la vie, mais qu'ensuite
l'apprentissage immunitaire était meilleur. On
observait une moindre émergence des allergies respiratoires. La
crèche n’est donc plus déconseillée... à condition :
Il
existe néanmoins un facteur génétique prédominant dans la mesure où des
enfants allaités six mois au sein peuvent présenter, malgré tout, des
manifestations allergiques.
Sujet
de saison puisqu’en plein pic épidémique de bronchiolite. L'asthme est différent
de la bronchiolite. Il
n'y a pas lieu de mettre ces enfants sous broncho-dilatateurs ou corticoïdes
inhalés.
plus
de deux épisodes de TOE
Une
bronchiolite qui apparaît dans les trois premiers mois de vie est de mauvais
pronostic : 85 % de ces enfants feront de l'asthme du nourrisson, au moins
pendant les quatre à cinq premières années de vie. (Petit traitement nécessaire
en automne et l'hiver)
Aérosols
avec sérum physiologique. La
kinésithérapie n'est même plus recommandée parce qu'il n'y a pas d'études
versus placebo. Mais, en pratique, on voit mal comment traiter les nourrissons
sans kinésithérapie. C'est souvent le seul moyen de ne pas hospitaliser ces
enfants.
A
partir de trois épisodes spastiques sur une ou deux saisons hivernales
successives. Bien
avant les allergies, même dans les familles d'atopiques, ce qui déclenchent
l'asthme, ce sont les viroses respiratoires. Une
bronchiolite qui apparaît dans les trois premiers mois de vie est de mauvais
pronostic : 85 % de ces enfants feront de l'asthme du nourrisson, au moins
pendant les quatre à cinq premières années de vie. (Petit traitement nécessaire
en automne et l'hiver)
(Radiographie
pulmonaire de face, insp. + exp.)
Chez
un enfant spastique, dont la mère ne peut pas affirmer s'il s'agit du deuxième
ou troisième épisode, les β2 en
chambre d'inhalation lèvent le spasme en cinq à dix minutes : très bon
test chez le tout petit car il n'existe
pas d'autre moyen d'exploration.
Le
dogme était de ne pas faire d'exploration avant l'âge de trois ans. Beaucoup
de parents ne consultaient pas pour des explorations, croyant que l'on ne
pouvait que traiter. Il
s'avère que les allergies peuvent être diagnostiquées avant cet âge, en
particulier alimentaires mais aussi les sensibilisations aux pneumallergènes.
(Poils du chat, acariens... ) Malheureusement,
on voit de plus en plus d'enfants devenir allergiques aux moisissures et c'est
ce qui va conduire à un asthme de mauvais pronostic, qui va rester et qui sera
particulièrement sévère. Le
docteur PILENKO fait très peu de tests sanguins parce qu'ils sont peu
contributifs. (Faux négatifs) Un
PHADIATOP® positif teste un mélange d'allergènes mais on est obligé de faire
ensuite des tests cutanés de débrouillage.
À l'interrogatoire, ce sont surtout
Rechercher :
La
radiographie du cavum n'apporte rien, d'après les O.R.L.. Les végétations
sont diagnostiquées à la palpation digitale du fond de gorge. Elle
fait perdurer l’hyperréactivité bronchique parce que la muqueuse
respiratoire est la même du bout du nez jusqu'au fond des bronches. Bien
avant l'hypertrophie adénoïdienne, il faut apprendre aux parents à moucher
les petits. À partir de 18 mois, n'importe quel enfant normalement constitué, doit savoir ce moucher. Ils ont tous qu'il faut du point de vue neurologique... Les parents auront à faire preuve de plus d’insistance..
Il
est incriminé en tant qu'agresseur direct sur la muqueuse bronchique mais également
facteur favorisant l'émergence d’allergies. Fumer à la fenêtre ne compte
pas, c'est toujours un tabagisme passif. Pendant la grossesse, inutile de
culpabiliser les mères, mais il faut savoir dire que neuf mois, ça suffit...
Et qu'ensuite il faut arrêter complètement.
C’est
un facteur favorisant les infections virales respiratoires hautes et basses,
d'autant que les enfants mangent des pâtes et des pommes de terre (fast-food)
plutôt que de légumes. Inutile
de faire une prise de sang, regarder la conjonctive et traiter trois mois au
moindre doute. (Férostrane) Au pire, le surplus passera dans les selles.
Quand
elle est importante :
Pas d'intérêt en nébulisations.
salbutamol
ou terbutaline, 2 bouffées quatre à six fois par jour même chez le tout petit
car il faut débloquer vite. On a droit à 2 bouffées par kilo et par prise. La
tachycardie chez le tout petit ne pose pas de problème. Le coeur peut battre à
180 sans qu'on se pose de question. Il
vaut mieux que cet enfant soit débloqué à domicile plutôt qu'au PU où il
sera en contact avec les gastro-entérites virales. Il
faut noter sur l'ordonnance : dès
qu'il tousse ensuite, refaire 2 bouffées un quart d'heure après, si nécessaire
refaire 2 bouffées un quart d'heure après, si nécessaire refaire 2 bouffées
un quart d'heure après... Donc d'emblée, 6 voire 8 bouffées de VENTOLINE® Au
bout d'une heure on refait 2 bouffées et si ça ne suffit pas, on donne une
première dose de cortisone et on appelle le docteur... La
plupart du temps, en débloquant fort, la crise passe et on entretient le résultat
par 2 bouffées trois fois par jour pendant cinq à sept jours. [1] Les adultes que l'on n'arrive pas à débloquer, devront utiliser la chambre d'inhalation.
Il
n'y a pas d'âge inférieur pour démarrer la corticothérapie inhalée. Ce
traitement est même indiqué en période néonatale chez l'enfant en grande prématuré
qui présente une hyperréactivité bronchique. La
corticothérapie inhalée est le seul traitement que l'on ait trouvé pour éviter
le remaniement inflammatoire des petites voies aériennes et la chute du VEMS
: Pour
que les bronchioles restent souples et qu'il n'y ait pas de fibrose autour de
celles-ci. C'est
le seul moyen d'éviter que l'asthme persiste à l'effort en grandissant. Les
enfants qui n'ont pas été traités parce que classés simple « bronchique
asthmatiforme », « ce n'est pas grave », et « quand il
aura fini son apprentissage immunitaire vers 6 ou 7 ans,.. cela va céder », viennent
consulter le pneumologue à l'âge de 15 - 16 ans parce que leur professeur de
gymnastique n'arrive pas à leur faire réaliser une épreuve de fond. Malheureusement,
a cet âge, le poumon a fini de grandir et même les β2 sont alors
inefficaces en raison du remaniement bronchique inflammatoire et du trouble
obstructif fixé. La
corticothérapie inhalée a donc été mise en place petit à petit avec le
temps : On
a d'abord essayé les cromones, mais elles soulagent seulement sur le coup et n'évitent
pas le remaniement inflammatoire. Il
n'y avait pas, à long terme, l'effet escompté et une croissance pulmonaire
normale. Combien
de temps doit-on prescrire une corticothérapie inhalée ? Jamais
moins de trois semaines parce que c'est le temps d'imprégnation à peu près
correct de la muqueuse respiratoire et surtout du renouvellement de l'épithélium
bronchique. Après
8 à dix jours, c'est le début d'une imprégnation mais l'épithélium enflammé
a desquamé et commence seulement à repousser après trois semaines. Donc moins
de trois semaines de traitement, c'est comme si on n'avait rien fait. Ensuite,
tout va dépendre en grande partie de la saison : Il
paraît illusoire de prescrire moins de trois
mois de traitement à
un enfant dont le diagnostic d'asthme a été fait au mois de novembre, en
raison de l'apparition d'une crise à chaque virose respiratoire. À
chaque épisode de bronchospasme, la desquamation de la muqueuse va redémarrer
pour trois semaines. Il faudra reprendre la kinésithérapie. L'enfant présentera,
de nouveau, des troubles de l'appétit. Effets
secondaires : mycose buccale, raucité de la voie. (Étude
chez les moins de 15 ans : 200 μg de Fluticasone # 500 μg de Béclométasone) Chez
l'enfant en crèche de moins de trois ans, qui a fait deux bronchiolites (ayant
nécessité trois jours de Célestène) et qui présente, en inter crise, des
petits sifflements à l'effort, le traitement peut démarrer avec 125 μg de
Fluticasone ou 500 μg de Béclométasone. (dose standard) pour
trois mois en sachant qu'il faudra ensuite trouver la dose
minimale efficace. C'est-à-dire,
Souvent,
lorsque l'on revoit l'enfant au bout de trois mois, l'économie de la demi-dose
a été tellement infime qu'il vaut mieux le laisser à double dose pour ne pas
avoir de rechute.
Ce
passage a été retrouvé au-delà
de 800 μg de Béclométasone ou de 800 μg de Budésonide. (Pulmicort®,
Bécotide®, Béclone®) La
Fluticasone est 4 fois plus dosée… le laboratoire à
faits des études avec 200 μg. Au-dessous et à 200 μg, il n'y
a pas de passage systémique. Au-delà, on ne sait pas...(Nouvelle molécule) Étude
sur population de 4 à 10 ans sur un an : pas de différence significative sur
la croissance avec le spray à 50 μg deux fois par jour. (Cortisol urinaire
non modifié de façon significative)
Le
tout petit de moins de trois ans sera traité pendant six mois pas an. Pendant
la période estivale, il y un effet rebond sur la croissance. L'enfant va récupérer. Ce
n'est pas le cas de l'asthmatique allergique poli sensibilisé, ayant un trouble
perannuel pour lequel la corticothérapie inhalée sera permanente. On
utilisera, dans ces cas, toute la gamme des antiasthmatiques pour faire l'économie
des corticoïdes. On
ne connaît pas les effets de ce traitement ( commencé chez le nourrisson), et
prescrit pendant quinze ans, sur le col du fémur... à 40 ans. Mais,
c'est le seul traitement actif sur le remaniement bronchique, il faut toujours
chercher à utiliser la dose minimale efficace. Il
n'y a pas d'autre molécule ayant prouvé son efficacité sur l'asthme du
nourrisson.
Il
faut insister sur la prévention dans l'environnement parce que c'est un facteur
aggravant :
On
avait coutume d'isoler les enfants asthmatiques de la collectivité parce que
les séjours en crèche provoquent des infections virales à répétition, déstabilisant
l'asthme. Puis,
on a découvert que les enfants en collectivité, certes étaient beaucoup plus
malades pendant les trois premières années de la vie, mais qu'ensuite
l'apprentissage immunitaire était meilleur. On
observait une moindre émergence des allergies respiratoires. La
crèche n’est donc plus déconseillée... à condition :
Ils
n'ont pas leur place en inhalation, au niveau bronchique. Fréquence des
infections virales. En cas de surinfection ou otites associées. Dans
le cas d'un foyer infectieux chronique ORL, rhino sinusite chez l'enfant plus
grand, il est possible qu'ils aient une efficacité sous forme inhalée. Le
Dr PILENKO avait l'habitude de faire peu opérer les enfants avant quatre ans
parce qu’elle pensait
à la récidive. Cependant,
chez les moins de quatre ans, ayant une obstruction nasale importante, des
difficultés de mouchage, qui respirent par la bouche, ( sans parler de l'apnée)
l’avis d’un O.R.L. qui a l’habitude de voir des enfants lui parait
maintenant justifié : indication de l'ablation des végétations ? S'il
y a des otites à répétition, on ne se pose pas la question, l'O.R.L. va faire
l'ablation. Les
apnées du sommeil ne
sont pas tolérées chez les enfants parce qu’elles ont un retentissement sur
le plan psychomoteur. Il y a indication d'adénoïdectomie et / ou
amygdalectomie chez le nourrisson. On voit après… Il
y a des apnées physiologiques c'est l'enfant. Mais
lorsqu'il existe des problèmes de propreté la nuit, des troubles de
l'attention à la maternelle, (difficultés à tenir la matinée) des troubles
du comportement, le prêt d'un oxymètre permet de faire le débrouillage. Il
y a de véritables syndromes d'apnées du sommeil, apnée centrale. On ne fera
pas enlever de petites amygdales, Il faut confier l'enfant au médecin spécialiste
du sommeil et ces petits sont équipés en PPC. Réveiller
l'enfant conduirait à le priver de sommeil réparateur. Il deviendra asocial,
aura un trouble des acquisitions et sera déscolarisé. Plus tard, apparaîtront
les répercussions cardiaques. Tous
les appareillages chez l'enfant de moins de trois ans ont échoué. On
arrive à appareiller le grand enfant de six ans et plus. Mais
il s'agit de cas peu anodin, suivi de fente palatine, syndrome de Pierre Robin,
malformations associées.
Le
diagnostic repose, d'après les spécialistes, sur la pHmétrie… examen que
l'on ne souhaite à aucun enfant. Le traitement prescrit pour trois mois devrait
être suivi d'une pHmétrie de contrôle.. Examen
censé être anodin et ne pas blesser la muqueuse nasale… Mais
les enfants se débattent et se retrouvent attachés sur le lit parce que ça
saigne, les fils sont arrachés. Les mamans reviennent en disant ; « plus
jamais ça ! » Quand
il existe un doute de reflux c'est-à-dire quand existent :
le
traitement d’épreuve (MOTILIUM®, GAVISCON®) sera prescrit pour un minimum
de trois semaines sans trop se poser de questions. Lorsque
existent associés une hyperréactivité bronchique et un reflux, les deux
traitements ne sont pas arrêtés en même temps en fin de saison. On se donne
un mois entre les deux arrêts. Lorsque
l'enfant commence à courir, c'est que le sphincter inférieur de l'oesophage
est suffisamment tonique et que le traitement antireflux n'est plus justifié.
La corticothérapie inhalée n’est stoppée qu’un mois après parce que si
l'enfant tousse toujours après l'arrêt du traitement antireflux, c’est qu'il
régurgite encore.
(Formotérol :
SEREVENT®, et
Salmotérol : FORADIL®) Jusqu'à
présent, utilisés uniquement chez le grand enfant parce que qu'il fallait une
technique particulière avec les poudres. De
nouvelles formes en spray en association avec la fluticasone sont commercialisées.
Des
études ont été faites chez l'enfant de quatre ans avec de bons résultats et
service rendu. Cela
permet une épargne de cortisone. C’est utilisable volontiers chez les enfants
de maternelle ou les activités sportives ne sont pas programmables :
l'envie de courir avec les copains… mais la privation de récréation parce
qu'on tousse trop. Une
nouvelle forme avec 50 microgrammes de fluticasone et 25 microgrammes de salmotérol
est L'asthme
d'effort est une très bonne indication de l'association d'une petite corticothérapie
inhalée avec un β2 de longue durée d'action. Il
ne s'agit pas d'asthme léger mais de l’asthme léger persistant ou de
l’asthme modéré persistant. Il
ne s'agit pas de l'asthme intermittent qui n'a pas besoin de corticothérapie
inhalée en traitement de fond.
(SINGULAIR®)
: le haut de gamme thérapeutique. sont
utilisés parfois, en première intention, avec les mamans « corticophobes »,
parce qu'il faut qu'elles adhèrent au traitement, alors qu'il y a une vraie
indication de corticothérapie inhalée. On
explique qu'il s'agit d'un nouveau médicament, d’un comprimé, que l'enfant
va aller mieux mais que ce ne sera pas parfait. L'enfant
devient alors plus stable, participe mieux à la vie de famille, reprend une
activité sportive. Lorsque
la mère, conquise, revient en signalant une amélioration incomplète, on peut
alors proposer la corticothérapie inhalée à petites doses. (200 microgrammes
de Béclométasone suffisent) Chez
l'adolescent qui ne veut
plus rien prendre, parce qu’il a été traité quotidiennement depuis dix ans
et qu’i il va se cacher dans les toilettes pour prendre ses doses d'aérosols
(quand seulement il en a franchement besoin…) Le
plus souvent il abandonne alors son traitement, le comprimé permet de récupérer
l’inobservance… Rhinite
allergique : la
muqueuse de l'appareil respiratoire (nez _ bronches) est la même partout. Dans
les pollinoses importantes, lorsqu'il faut dégager le nez, on les associe
volontiers aux nouveaux
antihistaminiques
par voie générale. (Bonne tolérance)
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Experts :
Les
liens sur le site des Médecins Maîtres Toile MMT
L'éviction
Bronchiolite