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Date
de la soirée : 14
/ 12 / 2004 Date de dernière modification : 05/04/2005
Mise au point en Médecine Générale
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La définition du vertige a beaucoup évoluée en rapport avec les découvertes sur le système de l’équilibre. Il y a bien un problème nosologique. Aujourd’hui, la
classification en vertige d’origine périphérique ou centrale est dépassée. Le
mot vertige vient du latin « vertere » : tourner. Le vrai sens
médical de ce mot doit correspondre à une sensation de rotation de
l’environnement autour de soi, ou de son propre corps autour d’un
environnement stable. Définition actuelle
: déséquilibre, instabilité de toute nature, trouble du
comportement postural.
Le
système de l’équilibre comprend :
Pour
rester en équilibre, il faut percevoir l’espace grâce à des informations. Elles
proviennent d’origine diverses et variées : Yeux, oreilles, les
pieds, les articulations, etc. Elles
sont traitées au niveau du tronc cérébral. (noyaux vestibulaires) Le
maître d’orchestre est l’oreille. La
réponse motrice est la correction posturale qui nous permet de rester debout. Les
informations qui arrivent au même moment sont tellement nombreuses et complexes
(accélération, mouvement, position, etc.) que la cohérence parfaite
n’existe pas. Un
système va donc rendre ces informations cohérentes pour le maintien d’un équilibre
confortable. Si
le système ne gomme pas correctement ces incohérences, si ce réglage n’est
pas très fin, on sera malade en voiture : cinétose. On
tient debout grâce à ces informations, mais si la réponse n’est pas symétrique,
il peut s’installer des attitudes posturales vicieuses. Exemple de patient tenant la tête penchée ; Attitude compensatoire liée à un problème vestibulaire et désordres de la colonne cervicale consécutifs. On
a montré qu’un désordre postural statique d’origine vestibulaire pouvait
aboutir à 50 ou 60 ans à des répercutions importantes sur l’appareil
locomoteur comme une pathologie de hanche nécessitant la prothèse. L’analyse
du symptôme consiste à se demander si l’information d’origine périphérique
est correcte (vestibulaire, oculaire), si elle est correcte rechercher :
Il n’y a donc pas de symptôme fiable en matière de vertige… ________________________________ Diapo :
Le « cortex » vestibulaire ou noyau vestibulaire se trouve dans le tronc cérébral. (Et non dans le cortex) Il
reçoit les afférences vestibulaires du même coté mais aussi du noyau vestibulaire controlatéral. Chaque
oreille fait donc référence à l’autre oreille. Si une oreille malade prend
référence sur l’autre oreille qui déjà fonctionne mal, on comprend alors
l’apparition d’un trouble. Autres afférentes : corticales, visuelles, cérébelleuses, etc.
________________________________ Diapo :
Anatomie
du vestibule Les
canaux semi-circulaires = enregistrent l’accélération rotatoire Utricule
= horizontalité Saccule
= verticalité En fait, on retrouve dans l’Utricule le marquage de la verticalité et inversement. ________________________________ Diapo :
Les
otolithes (vue en microscopie électronique
des cristaux) et le VPPB Le
VPPB est la conséquence du blocage d’un canal par les cristaux ayant migré
de l’utricule vers le canal. Dans
un mouvement, un canal répond normalement et de l’autre est bloqué : la
distorsion de l’info aboutit au vertige aigu. Le
vertige aigu est la conséquence d’une distorsion de l’info entre un coté
à réponse normale et un coté bloqué. Le
problème reste simple tant que les cristaux restent dans le canal, mais s’ils
tombent dans l’ampoule, les symptômes s’aggravent et le rétrécissement
ampullaire empêchent les otolithes de remonter. Il
faudra faire appel à la chirurgie. La manœuvre libératoire peut donc aggraver le phénomène si elle n’est pas effectuée dans le bon sens..
________________________________ Diapo : 1.
Intégration des informations et compensation centrale (rétablit la cohérence
des infos) 2.
Mémorisation des informations posturales. Tout au long de l’enfance se
constitue un stock de mémoire auquel il est fait appel pour corriger rapidement
la posture. 3. Réponse posturale statique et dynamique : 4
réflexes interviennent :
L’axe
oculaire détermine le champ visuel. La
vision binoculaire, le champ visuel et le système de
fusion sont sous le contrôle de l’oreille interne.
Corrige
la position et permet de tenir debout. Sinon,
en statique, apparition d’un torticolis, d’une position vicieuse de la
colonne vertébrale, d’une pathologie articulaire et en dynamique, démarche
ébrieuse et chute.
Est
responsable des nausées, sueurs, pâleurs, hypersalivation
Nous rend conscient de
notre position dans l’espace mais aussi du vertige. Un individu bien entraîné (gymnaste) possède un cortex rompu aux exercices dans toutes les positions le rendant tolérant au vertige. Il ne se plaindra que très tardivement. ________________________________ Diapo : Les noyaux (cortex vestibulaires) se trouvent en plein cœur du tronc cérébral. Les connexions très nombreuses. ________________________________
Diapo : Le
labyrinthe et la proprioception. Un intégrateur et un comparateur. La
concordance = normalité. La
discordance = sur-système de correction rétablissant l’équilibre et à
l’origine des faux négatifs : beaucoup de patients sont vertigineux mais
ne se plaignent qu’à l’occasion d’une décompensation. La
proprioception est le système l’information de la position du corps dans
l’espace : les capteurs sont articulaires, les informations remontent
dans le tronc cérébral et le cervelet ajuste la réponse posturale fine dans
l’espace. Si
le système ne corrige plus suffisamment l’incohérence des informations, il y
a vertige, mais l’apparente normalité peut cacher un désordre compensé. Origine
du vertige : Un vertige a donc pour origine un désordre à un seul ou plusieurs facteurs cumulés, de nature lésionnelle ou fonctionnelle, de l’information, du traitement de l’information, ou de la réponse.
Beaucoup
d’écrits sur l’intensité du vertige mais actuellement peu d’importance
et pas rentable dans une consultation. De petits vertiges cachent parfois des
pathologies graves et inversement. 2.
Premier groupe de symptômes importants. A
rechercher pour s’orienter immédiatement :
sont
des symptômes vite mesurés. Deuxième
groupe de symptômes importants.
Les
signes cérébelleux sont tardifs.
(Le cervelet n’arrivant plus à gérer l’incohérence des infos) C’est
pour cela qu’il faut les chercher. Ils sont faciles à trouver si on y pense,
au milieu des plaintes multiples du patient vertigineux, très inquiet. L’examen
des paires crâniennes est plus long, l’essentiel est la surdité.
Le
vertigineux est un patient à prendre au sérieux comme la plainte pour acouphènes,
la verticalité est liée à l’espèce et il y a peu de simulateur. Il
faudra le croire même si cela parait invraisemblable : « J’ai
l’impression d’avoir la tête qui repose sur les pieds, d’avoir perdu le
tronc et de marcher au raz du trottoir » : symptôme venant de
l’oreille. « Dessin
d’une maison inclinée et distordue »
a)
immédiate Le
médecin prend rendez-vous
chez son confrère spécialiste ou à l’hôpital, s’assure que le patient
est bien pris en charge. Exemple
d’un patient retrouvé dans le coma trois heures après son admission… La
présence d’un élément parmi ceux qui suivent est un signe d’alarme :
b)
différée L’enfant
présentant un vertige doit être vu dans la semaine. Il y a beaucoup trop de pièges. L’urgence
est différée sauf critères d’urgence mentionnés ci-dessus. (Céphalées,
fièvre) Le vieillard :60
% des chutes des personnes âgées sont dus à des troubles de l’équilibre et
non à une autre cause. La
comorbidité est importante (fracture, grabatisation) mais pas le risque vital.
Or les troubles se traitent très bien, les plaintes sont cohérentes, faciles
à gérer le plus souvent. Le professionnel à risque :Un
chauffeur traité qui va bien doit être adressé pour une expertise systématique.
(Médico-légal) Tous
les vertiges même les plus aiguës s’atténuent spontanément et rapidement
en 48 heures. Tout
vertige aigu, intense, persistant en plateau est suspect. Le
vertige à rebond : Le traitement a calmé le patient mais il revient. Même si un nouveau traitement reste efficace, l’expertise s’impose.
a)
C’est un individu qui va bien sous traitement après un épisode aiguë Quelques
signes bien supportés n’empêchant pas de travailler : attention
ces petits signes ne doivent pas exister = avis spécialisé. b)
Dont la symptomatologie se renouvelle Pas
le vertige à rebond mais des petits symptômes de déséquilibre. c)
Dont la symptomatologie se complète : Apparition
progressive de symptômes, en particulier des signes au cours de mouvements
rapides. d)
Le patient à risque : Age, profession, comorbidité. 
3.
Le patient à traiter au cabinet :
Le
vertige est une pathologie à traiter contrairement à ce qu’on pourrait lire
dans la presse médicale. La cause est entendue par les médecins conseils. En
matière de vertige les traitements sont efficaces mais ils ne sont que
symptomatiques. Sont
efficaces sur le vertige en première intention, les vestibuloplégiques
(Tanganil, Agyrax) et la bétahistine, seuls ou associés.
1. Les anxiolytiquesLes
prescrire souvent car les patients sont très inquiets, à donner ponctuellement
sur 2 ou 5 jours. Pas
d’indication chez un patient jeune sans antécédent mais ils protègent bien
l’oreille en souffrance, c’est prouvé. Donc soit chez le sujet âgé ou si
surdité ou acouphène associé mais jamais très longtemps en première
intention. 3.
Le vestibuloplégiques
(Tanganil, Agyrax) Sont
uniquement symptomatiques, très utiles en phase aiguë et permettant
d’attendre et de voir. A
prescrire une semaine à 10 jours. Excellent
médicament dans un très grand nombre de cas puisqu’il s’agit
très souvent d’une perturbation du contrôle pressionnel
intra-labyrinthique. A prescrire un mois en première intention. Mais
ces troubles peuvent être d’origine psychogène, vasculaire, etc. Même
la maladie de Menière, cadre physiopathologique important, n’est pas un
diagnostic étiologique car il existe aussi des maladies de Menière auto
immunes. Mais
aucun produit miracle pour le vertige car 300 diagnostics sont possibles…
C’est le même problème que dans les surdités brusques. 5. La kinésithérapie vestibulaire Est
un traitement à part entière qui sous-entend un diagnostic. Il
y a de bons kinésithérapeutes à Grenoble qui savent vous rappeler s’il y a
un problème. Exemple
d’un VPPB typique traité par kiné avec succès à plusieurs reprises mais
qui se termine par une cophose après un voyage en train. Aucun
examen n’avait diagnostiqué une petite fusée cholestéatomateuse qui, selon
la position, irritait le canal et provoquait le vertige. (Fistule du canal)
Le
patient vertigineux est un patient à suivre même si tout va bien : A
48 heures systématiquement.
Un
neurinome peut comprimer l’artère irriguant le vestibule, l’hypoxie
perturbe le métabolisme des cristaux qui se décollent et peuvent boucher un
canal semi-circulaire.
Le
vertige peut prendre toutes les formes.
Le
tableau typique est souvent dramatique mais pas spécifique. C’est bénin. La
séquelle est le trouble du rythme. Une dissection d’artère vertébrale peut
donner un tableau équivalent.
Diapo
La
maladie de Menière est peu fréquente : 2 à 3 %.
Rhomberg
et nystagmus ne sont plus les symptômes phares. Le nystagmus est tellement bref
qu’il peut prêter à confusion ou n’être qu’une oscillation…Ne plus
raisonner en périphérique ou central. Le
problème peut être réglé sereinement en 10 minutes.
Lorsque
le vertige est intense et persistant ne permettant plus de tenir debout, ou
professionnel à risque. Il
n’est pas justifié autrement.
Le vertige ne sera
jamais négligé car 60 % des chutes des personnes âgées sont dus à des
troubles de l’équilibre et non à une autre cause. La
comorbidité est importante (fracture, grabatisation) mais pas le risque vital. Or
les troubles se traitent très bien, les plaintes sont cohérentes, faciles à gérer
le plus souvent. Par contre le traitement devra contrôler parfaitement le symptôme, toujours suffisant à mettre à l’abri d’une chute !
Il
y a deux catégories :
le
patient dont « l’orthostat » est
mal réglé et qui souffre quand il est trop secoué…
Mais
dont la VNG (vidéonystagmographie) est pathologique avec un vertige patent mais
compensé. Après un tour de manège…il apparaît des troubles qui ne passent
pas bien sur une semaine malgré une reprise de travail sans problème. Donc
il ne faut négliger aucune plainte même si 80 % des cas ne méritent pas une
consultation spécialisée.
Les
drogues sont lipophiles. Les
chutes inexpliquées sont suspectes même si elles ne sont pas accompagnées de
troubles vestibulaires. L’accident de mobylette, la chute en sortant du bus,
l’accident de voiture… Un
dosage des dérivés du canabis (THC) peut être normal entre deux « joints ».
Il sera systématiquement demandé et les parents prévenus.
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