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Date
de la soirée : 19
/ 11 / 2002
Date
de dernière modification : 14/01/2005
Traumatologie
du genou et de la cheville
Les
entorses graves du genoux
LA CHIRURGIE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR EN 2002
Jean-Claude PANISSET _ Communication du FORUM SANTE
GRENOBLE _ 28 novembre 2002.
La rupture du Ligament croisé antérieur (LCA) est un traumatisme du sport de plus en plus fréquent surtout dans nos régions où les sports de glisse sont de grands pourvoyeurs de ce type d'accident. L'association des médecins de montagne a recensé jusqu'à 14000 ruptures par an. La prise en charge de ces ruptures est maintenant bien réalisée, le traitement, les suites et le retour au sport sont bien codifiés. Nous allons voir comment cette prise en charge se fait à l'heure actuelle.
L'étape diagnostique
De nombreuses études rétrospectives ont montré le risque à long terme de laisser évoluer une rupture du LCA ignorée. En effet, en absence de LCA la translation tibiale antérieure, qui en résulte, va peu à peu entraîner une distension des formations capsuloméniscales médiales. Ceci va aboutir à une désinsertion du ménisque médial et à sa destruction. Un genou sans ménisque qu'il soit médial ou latéral va évoluer inéluctablement vers une arthrose du
genou (2). Il est donc primordial de faire le diagnostic précocement de la rupture du LCA devant tout traumatisme du genou.
L'élément majeur dans le diagnostic est d'abord l'interrogatoire du patent ; la notion de torsion, de
craquement, de patte folle doit faire évoquer le diagnostic de rupture du LCA
même pour un traumatisme minime que l'on rencontre d'ailleurs plus facilement chez une femme. Ensuite l'examen clinique devra faire le diagnostic dans 95% des cas. Il faut examiner un genou traumatique aigu avec beaucoup de précaution surtout s'il est le siège d'un épanchement
(hémarthrose). Si cet épanchement est important, il faut ponctionner le genou cela rendra l'examen clinique plus facile car moins douloureux.
Il faut rechercher le tiroir antérieur en
extension. c'est le test de Lachmann-Trillat. C'est le seul test au stade aigu qui soit pathognomonique de la rupture du LCA. La recherche d'un tiroir en flexion au stade aigu ne représente aucun intérêt, car le tiroir en flexion n'apparaît que dans les laxités évoluées avec atteinte du point d'angle
postéro médial. Le test de Lachmann sera qualifié de mou en cas de rupture et de dur si le LCA est intact. Le ressaut antéro-latéral ne sera recherché que dans les laxités chroniques.
Les examens complémentaires n'ont qu'un rôle secondaire.
Nous attachons beaucoup d'importance à la
radio simple qui est riche d'enseignement quand elle est bien réalisée, et il est inconcevable de voir arriver en consultation des patients avec une IRM et sans radiographie simple. La radio en appui monopodal de face et de profil permettra de voir les impactions osseuses, arrachements osseux, le morphotype général et l'état cartilagineux. Elle sera complétée à deux mois post-traumatique par un
bilan dynamique utilisant l'appareil de
TELOS. Ce bilan est pour nous fondamental, il va confirmer le diagnostic par l'existence d'une translation tibiale antérieure différentielle
supérieure à 3 mm.
Ainsi grâce à cet examen, et à l'examen clinique du deuxième mois nous sommes capables de poser une indication thérapeutique juste.
L'IRM est un excellent examen, sa spécificité et sa sensibilité n'est plus à prouver quand les clichés sont réalisés avec rigueur par des radiologues spécialistes. Elle confirme le diagnostic, montre l'importance du traumatisme par l'intensité de la contusion osseuse (Bone)
(4,5). L'IRM montre l'importance des lésions associées comme les lésions méniscales Une étude récente, que nous avons réalisé sur 100 cas de rupture fraîche à montrer, 47,2% de lésions méniscales à 45 jours. Toutes ne sont pas à traiter, certaines vont cicatriser, d'autres seront suturées. Il ne faut surtout pas se précipiter à traiter une lésion méniscale sauf si le genou est en flexurn par blocage méniscal. Ceci représente la seule urgence chirurgicale qui permettra de débloquer le ménisque, souvent médial et de la suturer avant de réparer secondairement le LCA. L'IRM est
donc un excellent examen mais non
indispensable. Nous avons pris comme attitude de commencer par un bilan dynamique au
TELOS, et en fonction de la valeur, en accord avec les radiologues nous réalisons L'IRM. Si la valeur différentielle au
TELOS est faible, inférieure à 3 mm nous réalisons L'IRM en faisant des coupes spéciales pour le LCA
(6) . Au-delà nous discutons de l'intérêt de l'examen en fonction de l'évolution clinique, pour rechercher une lésion méniscale qui ralentirait la récupération fonctionnelle par exemple sachant que le but de la thérapeutique sera de préserver le tissu méniscal.
L'étape thérapeutique
Elle commence avant tout par un traitement fonctionnel, immobilisation la plus courte possible et amovible pour
commencer une rééducation en balnéothérapie qui vise à récupérer la mobilité du genou. La récupération pour la vie de tous les jours doit se faire en 3 semaines environ. À 45 jours, nous réalisons le bilan, si le patient est sportif, si le test de Lachmann est mou et si la valeur différentielle au Telos est supérieure à 3 ou 4 mm, la laxité va évoluer pour son propre compte, d'autant plus qu'il existe un ressaut et que le patient est instable. Une indication chirurgicale doit être posée pour greffer le LCA et protéger le genou. L'âge n'est plus un problème, l'activité du patient doit être prise en compte et nous opérons des patients de plus de 50 ans et la limite étant inférieure à 60 ans.
La chirurgie du LCA est arrivée à maturité. Cette chirurgie permet la protection du ménisque médial et nous pouvons dire qu'elle va limiter et éviter l'évolution vers l'arthrose. Ceci est vrai quand cette chirurgie est réalisée dans la première année du traumatisme avant l'arrivée de la lésion méniscale et avant que la différentielle au Telos dépasse le seuil fatidique des 10 mm.
Les méthodes chirurgicales sont bien codifiées. Cette chirurgie doit être réalisée toujours sous arthroscopie. Ainsi le traumatisme est minime et nous pouvons opérer des gens plus âgés. Le greffon faisant référence est toujours le tendon rotulien. L'utilisation des muscles ischio-jambiers (DlDT) est revenue en vogue après une longue période de silence. Cette technique parait séduisante, mais elle n'a pas encore fait la preuve de sa supériorité par rapport au tendon rotulien. C'est essentiellement à cause de problème de fixation non résolu.
L'avantage serait une diminution des douleurs dues à la prise du tendon rotulien, cependant les dernières études ne montrent pas une meilleure correction de la laxité bien au contraire et c'est un risque d'utiliser cette technique chez des sportifs de bon niveau et dans des sports où la sollicitation du LCA est importante.
Les résultats de cette chirurgie sont excellents à long terme quand elle est réalisée dans les conditions exposées ci-dessus. Les patients non opérés seront surveillés et surtout avertis du risque de l'instabilité. Ainsi on évitera le risque de dégradation du genou.
Conclusion
La prise en charge d'une rupture du LCA repose sur un bon diagnostic initial. La mise en route thérapeutique se fera sans tarder, sans jamais se précipiter sur la chirurgie et sans omettre une complication telle qu'un blocage méniscal.
N'oublions jamais qu'une rupture du LCA ignorée évoluera dans 85% des cas vers une arthrose du genou alors que la chirurgie du LCA ne donnera que 15% d'arthrose et ceci dans les cas où le ménisque médial a été détruit et enlevé.
- Dejour H, Bonnin M. Tibial translation after anterior cruciate ligament rupture. Two radiological tests compared. J Bone Joint Surg Br 1994; 76: 745-749
- Neyret P, Ait Si Selmi T Instabilités du genou Encycl. Mèd Chir Appareil locomoteur, 1-080-B 10 2002, 15p
- Panisset JC Intérêt de la mesure de la laxité au Telos dans les ruptures du LCA. Annales de chirurgie arthroscopique 1999.
- Bretlau T, Tuxue J, Larsen L, Jorgensen U, Thomsen H, Lausten Schwarz G Bone bruise in the acutely injured knee. Knee Surg, Sports Traumatolo, arthrosc (2002) 10: 96-101
- Cobby GA and CoIL The deep latéral fémoral notch: an indirect sign of a torn ACL. Radiology 1992 ;184 :855-858
- Vahey TN, Hunt JE, ShelLourne KD Anterior translocation of the tibial at MR Imaging: a secondary sign of ACL tear Radiology 1993; 187 :817-819
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